一周后右上6仍痛，放射痛，剧痛并有伸长感。检查右上6叩痛(++)，探痛(++)。处理右上6于局麻下，去除腭根髓， 牙髓已不成形，出血多，以扩孔针通入腭根管时，腭侧龈沟亦有血溢出，两颊根髓未去除，探痛甚。降牙合。给病人红霉素、灭滴灵。
　　三天后来诊诉右上6不碰不痛。检查右上6微松，叩诊（＋＋），两颊根管仍为活髓，探根管口痛甚。处理右上6两颊根管口处放短期砷制剂同，暂封。印诊右上6逆行性牙髓炎。
    两天后病人诉右上6昨下午开始已觉牙松快，现不痛。检查右上6暂封存，叩诊时牙有感但不痛，腭侧深盲袋。处理：右上6腭根根管治疗术，两颊根根管口置放干髓剂，磷酸锌水门汀作基底，银汞合金充填，调牙合。 嘱3个月后复查，酌情决定是否要进行牙周手术。分析讨论 例2诊断应是左下78牙周脓肿，误将左下7人工穿髓。一般在牙髓炎封了失活剂以后，疼痛会缓解或基本消失 而本例在封了砷失活剂后仍痛如前，此时检查左下78间牙周已 形成脓肿并有波动感。临床上常有这样的病情，在即将形成牙周脓肿的前几天，病人丰诉症状非常像急性牙髓炎，此时如检查不出牙髓病变，宁可让病人先月服药观察，以免误打牙髓造成误诊。 例3右上6为逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎常是牙周病并发症之一，牙周组织病变的感染可通过根尖孔或侧枝副孔侵犯到牙髓。诊断逆行性牙髓炎有时比较困难，如本例到第三次复诊时才写出印诊。尤其是炎症尚处于早期阶段时，由于疼痛有时病人不能定位，而牙齿的完整无缺在某种程度上也掩盖了疾病的情况，本例右上6三次都未能确诊，当第二次查出腭侧有深盲袋时才下决心在局麻下将右上6髓室开放。当然随着牙髓炎症的进展，疼痛的加剧最后病人还是可以定位的。 逆行性牙髓炎的特点是：病人有咬合痛、刺激痛和自发痛，随着时间的推移、炎症的发展，疼痛的程度越来越剧烈。客观检查患牙完整无龋变，有盲袋，大都有创伤性咬合，牙松动度不等，冷试感痛、电测活力牙髓有反应，叩诊痛。X线检查牙槽骨有不同程度的吸收。 逆行性牙髓炎在30岁以上的病人发生较多，据苏联Can。·B·等统计31例逆行性牙髓炎，31—50岁的病人发生者有26例(83．87％)；发生的牙位以磨牙居多、前磨牙次之，前牙最少。 治疗逆行性牙髓炎应先将牙髓失活，或在局麻下全部去除牙髓，以解除病人患牙髓炎之苦，然后再考虑牙周治疗。如果患牙的牙槽骨吸收较多，牙周病变严重无保留价值的患牙也可考虑拔牙。 例3右上6在局麻下去除腭根管牙髓时，发现血多、腭侧龈沟同时亦有血溢出，这表明本例逆行性牙髓炎是由腭侧深盲袋通过根旁副孔副枝进入牙髓引起。当腭侧根髓抽除，两颊管牙髓失活后，叩痛才消失，此时病人也才开始觉患牙有松快感。 例4 女 59岁 主诉左上后牙痛，为间断性，常在夜间发作，为跳痛，痛时剧烈不能忍受。现病史：6年前右上6左上6右下6进行干髓术、右上43左上345右下54左下45行(V)类洞充填术。检查左上3456银补完好，叩痛(一)；右上2左上2唇楔形缺损；斗左上34567牙龈轻度炎症，未探及牙周袋。X线示左上34567牙周、尖周正常。 两天后来诉：左上颌自发痛2—3月，每发作一次要痛13～14小时不间断，与冷热无明显关系，为灼热痛，无针刺或电击性痛。无板机点。检查左上3（v)银汞边缘不密合。印诊：不明原因的神经痛。处理：左上3去除原银汞补料，见洞底无基底，探之敏感，以氧化锌丁香油水门汀暂封窝洞观察。
　　过两天来诊，诉左上3暂封后疼痛减轻，自感左上67区痛。
近中补料与左上6之补料联接，补料已松动。处理：去除左上7松动之补料，修正洞形后，暂封观察。两天后诉左上7暂封后自发痛加剧。检查左上3暂封料好，无叩痛。左上6轻叩痛。X线示左上6近颊根尖周膜腔增宽，硬板不清。处理左上6去除原补料并清理髓室，封甲醛甲酚棉球，暂封。建议病人去耳鼻喉科会诊排除上颌窦疾患。 一周后病人诉耳鼻喉科诊断为左上颌窦炎、右额窦炎。经耳鼻喉科治疗后牙痛减轻。检查左上367旦暂封料好，叩诊(一)。耳鼻喉科摄瓦氏位X线照像报告：左上颌窦及右额窦明显混浊，其周围骨质结构无明显改变。意见：左上颌窦及右额窦慢性鼻副窦炎。处理：左上7修正洞形后，磷酸锌水门汀垫基底，银汞合金充填；左上6髓室垫干髓剂后磷酸锌水门汀作基底，银汞合金充填；左上3修正洞形后，氧化锌丁香油水门汀作基底，银汞合金充填。 嘱病人半年后来复查，现继续去耳鼻喉科治疗。 分析讨论 上颌窦炎症并发出现上颌后牙牙痛症状的病人时有发生，因上颌后牙根尖与上颌窦接近，可以相互影响，但出现这种反射性疼痛的机制尚未明了。疼痛的特点酷似牙髓炎，应特别注意，当主诉上颌磨牙或前磨牙疼痛而检查牙体牙周又无病变时，应考虑到上颌窦炎的可能，不可贸然磨开牙齿。二　漏　诊例1 男 53岁 主诉左上7冷热刺激痛，夜间痛。检查左上7远中邻面深龋，探痛明显，叩诊(一)，牙不松动。印左上7慢性牙髓炎，建议行干髓术。左上7干髓术后左上牙仍有阵发性痛，检查左上7补物完好，叩诊(一)；又查出左上5远中邻面深龋，复诊切髓时病人牙痛症状已消失，乃完成左上5干髓术。 例2 女 49岁 主诉右上7补后一直不能咬东西，并有反射痛。现病史：两周前右上7曾进行了充填术，用氧化锌丁香油水门汀和磷酸锌水门汀作的双层基底，银汞合金充填。检查右上7牙合面银汞补物完好，又仔细查出右上7近中邻面尚有一深龋，探痛，轻度叩痛。印诊右上7慢性牙髓炎，改行干髓术后疼痛症状消失。　 例3　史某　 52岁 主诉左下8自发性剧痛，夜间痛加重4－5天。检查左下8近邻深龋，无左上8，因之左下8伸长无牙合，故拨除。5天后来诉左下8拨后一直有自发性剧痛，跳痛，持续痛放射痛阵阵加重，当时疑为左下颌三叉神经痛，于左下牙神经注射麻药后牙痛消失。经仔细检查，左下6近中邻面颈部深龋，肉眼不易看到，但用三弯探针探查十分明确，牙有叩痛。乃行干髓术，疼痛完全消失。分析讨论 此3例均为漏诊的病例。例1最初只根据病人的叙述将左上7进行了干髓术，但术后自发性痛未解决，直到第二次检查出左上5远中邻面深龋和治疗以后，牙痛症状才消失，由此可见左上5才是主诉牙。 牙髓炎疼痛的特点是：多半不能定位或定位不准确，因此术者应根据病人的主诉部位在同侧的前后牙和上下牙进行全面的检查。是否会同时出现有的牙为牙髓炎而另外的牙有深龋的症状呢?这种情况是会有的，就要求术者根据病人的主诉再结合检查的情况，加以去伪存真，仔细地分析判断，同时区分牙痛的轻重缓急来分次治疗。 采用叩诊和X线照像来鉴别深龋和慢性牙髓炎。如果深龋的牙有叩痛多半表明牙髓已受累而应进行牙髓治疗，否则可先试行深龋治疗保存生活完整的牙髓以观后效，这样处理既可解决牙髓炎的痛苦，又可防止不应该穿髓的患牙造成穿髓的失误。例l左上7是否可先行深龋治疗是值得商榷的。 例2只检查到右上7牙合面深龋而漏查了近中邻面还有深龋，故第一次作了充填术当然不能解除病人的痛苦。此例提示不仅同侧的前后牙，上下牙的龋病好发部位要检查，而且同一个牙的几个面尤其是邻面和颈部均应仔细地检查有无龋变。　例3　主要因为，左下68均有龋，而左下6的龋变部位又十分隐蔽，该病人又定位不清，故导致左下8拨除后仍痛，未仔细检查造成左下6漏诊。三、砷剂外溢例1 李某 女 32岁 右上7疼痛，在其它医院封砷失活剂，次日觉局部疼痛较剧，并发现相对右上7之颊粘膜有一溃疡面。检查右上7近颊牙体组织缺损并有一大龋洞，补料已脱落。局部龈乳头水肿糜烂，相对右上7颊粘膜有一溃烂面约1．5X1cm，表面覆以假膜，触痛。处理：创面以3％过氧化氢溶液和呋喃西林水溶液冲洗，并揭开右上7髓室顶，清除髓室内容物。处方：2．5％金霉素甘油10m1，嘱涂擦局部溃烂处。 次日复诊右上7牛经昨日处理后溃烂处疼痛减轻。检查局部龈缘及颊粘膜情况明显好转，处理同前。　　4天后复诊右上7颊粘膜溃烂缩小，约o．5Xo．5cm2。处理清理髓室后，过氧化氢溶液冲洗，封甲醛甲酚棉球。5天后复诊，右上7完成死髓切断术。颊粘膜溃烂已愈。例2 秦某 女 38岁 左上7为近中深龋慢性牙髓炎，作了干髓术治疗。术后次日复诊诉左上7咬合痛。检查左上7叩痛(+)，左上67间牙龈有溃烂，探痛，当时未处理牙龈溃烂仅将左上7补料去净于髓室内封甲醛甲酚棉球，暂封。 10天后诉左上7仍痛。检查左上67均有叩痛，松动1度多，左上67间牙龈水肿糜烂，盲袋深约4～5mm。处理：将左上67间的坏死溃烂牙龈以气涡轮机钻清除后，用3％过氧化氢溶液洗涤局部，然后置放二巯基丙醇棉条于牙龈缝间隙，上覆以碘仿纱条薄层。经上述处理同样换药4次(每次间隔2—3天)后，左上67牙龈溃烂已愈，无探痛。左上7不松，无叩痛，完成死髓切断术。 例3　刘某　女　43岁　左上5远中邻面深龋，慢性牙髓炎，封砷剂后外溢，形成死骨。x线片显示左上5根周膜腔普遍增厚，左上56间牙槽嵴约o．5cm处与其下牙槽骨分离。1年3个骨纵型吸收约根长的一半。 分析讨论 砷制剂如直接与软组织如牙龈、口粘膜等接触时，可使之溃烂、坏死，从牙龈处继续渗透甚至可使牙槽骨局部坏死。因此在封砷制剂时，要特别谨慎小心。一方面要保证药物失活的效果，封准使砷制剂直接接触牙髓，另一方面窝洞必须密封，尤其是颈壁接近牙龈的邻面洞，以防止砷制剂外溢、增加病人的痛苦。 例1　右上7封砷制剂后，不仅使局部龈乳头溃烂，并使相对之口粘膜亦发生溃烂。 例2　左上7砷外溢使左上67间牙龈乳头溃烂坏死，但由于术者未及时去除坏死的牙龈和进行药物治疗，使病人10天后复诊，延误了病情。　　例3　为左上5砷外溢致牙槽骨坏死成死骨小块取出，是砷外溢较严重的病例，病人痛甚。 处理原则：封药后复诊发现有牙龈溃烂、有坏死呈灰黑色(或灰白色)假膜时，应立即用气涡轮机牙钻将其切除，不可遗留。坏死处切除干净后，用3％过氧化氢溶液充分洗涤，然后放置砷介毒药物如二巯基丙醇的棉条，亦可涂碘合剂或置放碘仿纱条等。隔日复诊换药数次即可痊愈。如有死骨形成，待死骨脱落(或取除)后方能愈合，则时间较久。 四、砷性尖周炎 例1 郭某 女 25岁 主诉右下7于一周前在其它医院封砷失活剂后行切髓术，术后又痛，开髓扩根管不通畅，遂来我院希望继续治疗。检查右下7牙合面洞，牙叩痛，牙周无红肿。
X线片检查右下7根尖周良好。当即进行根管治疗术，封入丁香油棉球。次日复诊仍痛，换封三蕴基丙醇纸捻于远中根管，髓室内再放二巯基丙醇棉球，3天后复诊诉上次封药后当天即感症状减轻，仅咬合时轻微疼痛，再次换封二巯基丙醇，4天后无症状右下7完成根管治疗术。　例2　安某　女　40岁　右下5因慢性牙髓炎封了砷制剂，失约未按时切髓，复诊时已造成右下5砷性尖周炎，当即抽髓，封二巯基丙醇纸捻于根管内，连续二次后无症状完成根管治疗术。例3　郭某　女　23岁　左下7干髓术牙不敢咬，不咬也痛，冷热无妨，经髓室开放，封药重新完成干髓术后仍有咬合痛，有时尚有轻微跳痛，再行磨开髓室换封二巯基丙醇棉球，3天后无症状，，重行覆盖子髓剂银汞合金充填。 例4 王某 女 25岁 左上6因慢性溃疡性牙髓炎封砷制剂，封药后第3天开始痛，上下牙不敢咬。检查左上6松动2度，叩触痛严重，当即揭开髓室，舌根管口探痛，二颊根管口探痛不明显。冲洗髓室后封二巯基丙醇棉球，当天晚上病人即不痛，两天后覆盖一次于髓剂永补。补后当天又痛，再封二巯基丙醇，3天后换封丁香油及木馏油，5天后无症状永痛之苦，且失活效果可靠。但如果使用不当例如封药剂量过多，或病人失约过期(如例2)才来切髓，都可能导致砷性尖周炎。 以往对砷性尖周炎的处理常用碘制剂，含铁剂，但见效缓慢。近年来使用了重金属解毒剂二巯基丙醇来治疗，收到较明显的效果，可及时减轻或解除病人的痛苦。 二巯基丙醇为什么能治疗砷性尖周炎呢?这要从牙髓失活的机制谈起：砷作用于机体的酶系统，能抑制酶蛋白的巯基使酶失去活性，从而阻止了细胞的氧化和呼吸。三氧化二砷作用于牙髓，就可发生牙髓的细胞代谢障碍，导致牙髓逐渐死亡。二巯基丙醇含有两个活性巯基，能有效地与砷化合物结合成无毒的环状化合物，由尿排出，以防止砷继续与酶结合；还能夺取和酶已经结合的砷，使酶恢复活性。故可解除砷的中毒。 用药方式：可抽除根髓-，彻底冲洗后，于根管内封入蘸有二巯基丙醇的纸捻，如例1、2或切除冠髓冲洗后，封二巯基丙醇棉球于髓室，如例3、4。何时抽除根髓或保留则根据病情决定； 五、封砷制剂后疼痛 例。1 李某 女 26岁 左上6因慢性牙髓炎急性发作封砷制剂失活，当天下牛：提前来看急症，诉左上6封药后疼痛加剧。去除暂封后置丁香油棉球安抚，疼痛仍难以忍受，局麻下去龋穿髓处约lmm大小，有渗出液，仍痛，封蟾蜍快速失活剂加入1—2天时效之砷制剂，次日复诊，失活效果仍不好，只能揭开部分髓室顶，见有一髓石，去除后再封1～2天砷制剂，次日复诊，左上6已不痛，亦无叩压痛，顺利完成干髓术。分析讨论 砷作用于牙髓组织时，血管扩张、极度充血，因而封药后病人会出现程度不等的痛感，但这种痛感病人—般还是可以耐受的，有些病人服止痛药即可缓解。 封砷制剂后引起较剧烈疼痛的原因有以下几种情况：暂汀封料填压过紧，窝洞无空间来缓冲内压；无穿髓点，髓腔内压无法缓解．同肘药效难以保证；砷制剂尚未使牙髓失活而原来的牙髓病变又向前发展。 本例于封砷后疼痛难忍，当日即来急诊，其原因可能为穿髓点太小或无咀显的空髓点（病历书写不详)，致使药物未发挥效能而牙髓本身的炎症又进一步发展。复诊时失活效果仍不好，—为封药时间太短尚不足一天，此外髓室内有—髓石也会影响药物的渗透从而药效差，直至再封一次砷剂后患牙完全不痛，顺利完成了干髓术。　例2  宽某  男  48岁 左上6慢性牙髓炎。处理：左上6于穿
髓处放蟾蜍失活剂，次日复诊左上6封失活当晚疼痛剧烈。今去封料查穿髓点仍探痛，再封1—2天砷制剂，两天后复诊，开髓髓室内有附着髓石一块，扩大根管口后，常规干髓术。 分析讨论 蟾蜍制剂对牙髓的作用比砷制剂缓慢温和一些，本例封蟾蜍制剂后当天疼痛剧烈为牙髓本身炎症的继续发展所致。 例3 季某 女 16岁 主诉 右下7持续性晚上痛两天。两天前自发痛，夜间尤甚，影响睡眠，对冷热敏感，疼痛放射至右侧颞部，无咬合痛，检查：右下7牙合面深龋，已穿髓，探痛，无叩痛，冷试极敏感。处理：右下7去龋后封1～2天砷，暂封，调牙合。

 两天后复诊诉右下7昨晚补料处痛，咬合痛，牙有伸长感。检查右下7暂封料好，无高点，牙松动l度，叩痛(+)。处理：右下7揭顶去除冠髓后，封丁香油和木馏油，暂汀封，调牙合。　4天后复诊诉右下7有自发痛，咬合痛。检查：右下7叩痛(++)，x线片显示：右下7尖周骨质略稀疏。处理：右下7髓室开放，并给四环素、去痛片。 两周后复诊，诉右下7开放后即不痛，以过氧化氢、生理盐水交替冲洗后，封甲醛甲酚粉。 5天后复诊，右下7无症状，完成死髓切断术，调牙合。 分析讨论本例为封失活剂后病情进一步发展，牙有咬．合痛和伸长感，属尖周反应。此时可根据病情的轻重封药安抚或进行髓室开放。俟症状消失后作死髓切断术，如尖周反应加剧，则须行根管治疗术。 六、千髓术后疼痛 例1 女 24岁 右下8慢性溃疡性牙髓炎行于髓术、术后 第二天来诊，诉右下8咀嚼日寸痛剧，并有持续性胀痛。检查右下8银汞合金完好，无高点，叩痛(十+)。处理：右下8当去净补料及干髓剂后疼痛顿觉减轻，按痛、咬合痛亦消失，根据此情况即重新放置干髓糊剂，锌水门汀基，银汞合金充填，调牙合。补后当时即无咀嚼痛。以后再未复诊。 例2 女 16岁 左上6完成死髓切断术，次日复诊诉左上6补后自发痛，时轻时重。检查：左上6胎面补料完整，牙有轻叩痛。处理：左上6去补料时发现干髓糊剂填压过紧，当去净干髓糊剂以后，叩牙即无疼痛感，封药消毒安抚一次，一周后左上6复诊，自觉症状消失，完成死髓切断术。 分析讨论 此二例均为干髓糊剂填压过紧引起病人疼痛。　　放置干髓糊剂的要求是：在根管口和髓室底覆盖干髓糊剂约1mm厚，轻压使与根髓表面密贴。　例3　李某　男　53岁　左下8因慢性牙髓炎于5年前进行了干髓术，现感觉右下6遇热刺激时痛，已持续几天，检查：右下6颊牙合银汞合金充填。颈部有继发龋，叩痛极轻。处理：右下6去净原材料及干髓糊剂后，封甲醛甲粉。　　一周后复诊，诉右下6症状已消失，处理：右下6常规死髓切断术。　　例4　夏某　女　38岁　诉左上7冷热痛，平时有轻度自发痛，检查左上7中深龋，探痛．叩痛均明显。处理：左上7干髓术。　　术后三周来诊，诉左上7补后一直有冷热痛，平时有轻度自发痛。检查左上7银汞合金补料完好，无高点，叩痛明显，牙不松。处理：左上7牙合面制洞同，去净原材料及髓室内干髓糊剂后，封入丁香油及木馏油棉球安抚。　　一周后复诊，病人症状完全消失。处理：左上7完成死髓切断术。 例5 王某 女 37岁 诉左上7间隙性痛一年。检查：左上7近牙合深龋，穿龋，探痛明显，无叩痛，牙不松动。处理：左上7干髓术 从干髓术术后一周开始，左上7即有持续性自发痛、隐痛，冷热不适，偶而有咬合痛。经调牙合改观察、局部奴夫卡因封闭、腭根进行根管治疗术、二颊根于根管口封多聚甲醛制剂进行干髓术等先后处理，牙痛症状才消失，时间断断续续延续了4年，共复诊15次。分析讨论 此三例均为残髓炎。 干髓术时，因根髓失活不全，而干髓糊剂尚未继续发挥失活作用时，根髓发生了炎症称残髓炎。残髓炎的症状轻重不等，轻者呈慢性牙髓炎症状，重者有剧痛，偶有病人疼痛难忍到坚决要求拔除患牙的程度。一般能指明患牙。病人患残髓炎多半有遇热刺激使疼痛增加的叙述，尤其是干髓术术后几年以上的患牙常有此情况，如例3。 残髓炎的处理原则是根据症状的轻重来决定：轻者封药安抚，以控制炎症，之后重行覆盖干髓糊剂，充填窝洞。如例3、4为轻型的残髓炎，经一次封药处理痛即消失。重者可重封失活剂或局麻下去除根髓，多根牙可酌情分根处理：如例5，腭根进行根管去髓后充填，二颊根根管口封多聚甲醛失活剂后，重覆盖干髓糊剂。

 在同样病情同样处理下，病人效果可以不一样，这是因病人之间存在着个体差异。因此如何缩短残髓炎的疗程，使病人尽快减轻、消除痛苦，乃是值得研讨改进的。
七、去髓术后疼痛
　　例1　吕某　男　51岁　主诉左下3痛在其它医院封了失活剂，开髓后出现咬合痛3天。检查：左下3舌侧窝已开髓，探痛甚，叩痛(++)，牙不松动。处理：左下3去除部分牙髓，疼痛明显，有血外溢，髓室置碘酊棉球。给消炎片，一周后复诊。
　　一周后就诊，诉左下3不痛，检查：左下3叩诊(+)，探痛(++)，根尖部探痛明显。处理：左下3封砷失活剂l～2天。
    两天后来诊，左下3残髓封失活剂后不痛，牙叩痛不明显。处理：左下3去除残髓后，根管充填，锌水门汀基银汞合金补。
　　左下3根管充填后两个月之内，曾先后来院9次，分次诉说了右下321左下234有阵发性痛、放射痛，其中有两次诉左下3自发性隐痛，冷热痛。检查左下3电活力试验阴性，x线片显示根充不全，因阳性体征不明显对左下3未予重视，只先后将左下14深龋作了干髓术、右下1左下2进行了去髓术，此外因考虑到病人总感觉门牙有刺激痛、隐痛，上下前牙全面检查后又将右上1左上1邻面深龋进行保存治疗术，右上1左上1邻面龋进行了充填术。经过这几次治疗以后，病人未复诊。
  五个月后病人又来诊，诉左下23分不清何牙遇热痛。检查：左下23邻面银汞补物脱落，叩诊(一)，给热水漱口时左下3痛。处理：左下3重行根管预备，取净原根充料，扩孔钻进入22mm时有痛感，清理根管后，封甲醛甲酚合剂。 一周后复诊，诉左下3封药后已无症状，遇热也不痛了。处理：左下3常规根管充填，牙胶尖22mm，初填入时有痛感，继而消失，锌水门汀基，银汞合金补。左下23邻面银汞合金补物脱落处重行修正洞形后，直接再用银汞合金补。
  病人未再复诊。 分析讨论 本例诊断应为左下3残髓炎。病人先后共来了14次，历时七个月之久，医生前后共治疗了9个牙，最后才找出了主要矛盾在左下3，很值得吸取经验教训。　为什么当初未考虑到左下3的残髓炎呢?其原因如下：一是认为病人虽有症状，但不太明显，在作左下3电活力试验得出阴性反应后，更以为左下3残髓炎不大可能；其次是病人龋坏率高，上下前牙共有11个(左下3曾作空管药物疗法，左下3为根上牙，已经根管充填)，龋坏牙多容易掩盖病情的主要矛盾，只有待逐个牙治疗后再来排除。
    在初诊时左下3了为慢性牙髓炎后期，出现了咬合痛，牙又有叩痛，应该在局部麻醉下将牙髓抽除开放根管为宜。而本例仅去除部分牙髓，髓室置碘酊棉球是何因?目的不明确，这样处理也不合适。后来左下3在封了失活剂抽除残髓进行根管充填，病历书写太简单，根髓情况、根管有多长?扩至多粗?如用牙胶尖充填牙胶尖有多长等等这些情况均一字未提。八、髓腔壁穿孔　例1　孙某　女　53岁　左下6牙髓部分坏疽，于牙合揭髓顶后封甲醛甲酚合剂：五天后复诊，检查发现左下6近中颈部穿孔，约6号球钻大小，髓室底亦磨除部分。处理：左下6放置干髓糊剂后，锌汀基，银汞合金充填，包括颈部穿孔处。 分析讨论 必须在熟悉髓腔解剖的基础上开髓揭髓室，作到心中有数，掌握正确的方向和方法，否则容易切割掉过多的牙体组织，使牙体变脆弱，更有甚者可造成髓腔壁穿孔。如本例 下颌磨牙容易发生穿孔的部位为舌侧颈部和髓室底，以及近中牙颈部收缩区。本例穿孔在近中牙颈部，病人已53岁，因继发性牙本质的生长髓室应比年轻人的狭窄，但由于术者不熟悉髓腔解剖，同时又未考虑到牙髓的增龄变化，因而髓室底也被磨除了—部分。 在牙槽嵴以上穿孔的，可用银汞合金充填。髓室底穿孔范围较小的，可用氢氧化钙类糊剂覆盖，如穿孔范围过大，则需将牙拔除。