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| 提高临床思维能力 |
| 来源： 时间：2007-04-23 15:15:10 |
尽量减少误诊误治临床上发生误诊误治的原因很多：诸如医生的业务水平、技术能力、临床经验、工作责任心以及临床思维等，要根据具体病例作具体分析。临床实践表明：整个医疗过程都伴随着临床思维，一个临床医生实际能力的培养，除了其专业知识、临床技能经验的积累外，更重要的是临床思维能力的培养锻炼和提高。临床思维正确与否，直接关系到一个医生的成长，关系到医疗质量的高低，因而近年来临床思维受到医务界普遍的重视和关注，有关这方面的论述也较多。临床思维是医生在诊断和治疗病人过程中的思维活动，其目的是为了达到对于病人病情的正确认识和处理。下边谈谈临床思维在牙体病诊断和治疗中的应用。一、诊断中的临床思维当询问病史时，医生的思维活动就开始了。牙体病科就诊的病人主诉大多是牙痛，医生的思维应放在“痛”字上下功夫，紧紧围绕牙痛的性质、范围、时间、发作特点等来采集询问病史，再根据主诉部位和牙病疼痛的性质特点作认真详细的检查，然后应用自己的医学理论知识和临床经验，对病情进行分析、归纳、整理，通过去粗取精，去伪存真，从而得出正确的诊断。对无龋牙，尤其要注意询问有无创伤史?治疗史?检查时除考虑到非龋牙体硬组织病如牙齿感觉过敏、畸形中央尖、隐裂、楔状缺损、严重磨耗等病外，不要忘记检查牙齿是否有创伤性咬合?有无牙髓牙周综合征以及外伤导致的急性牙周膜炎等。正确的诊断意见来源于医生占有全面、系统、翔实的病史和认真仔细全面的检查。问病史是医生的一项基本功，可从采集病史的质量来大致衡量一个医生的水平。 临床实践表明：在患牙即将形成牙周脓肿之际，病人的主诉酷似急性牙髓炎，有剧烈的难忍的自发性疼痛；当食物嵌塞引起龈乳头炎时，也会出现自发性疼痛。因而临床上考虑病情时，要顾及牙体牙周两方面。所谓思维狭窄，表现在只看到牙齿，忽略了牙周或牙齿与牙周的密切联系，以及牙齿与机体特别是与牙齿邻近的器官如上颌窦的关系。有资料报道：患冠心病、高血压病、急性上颌窦炎，三叉神经痛、流行性感冒、神经衰弱、癌肿等病人可发生反射性牙痛而首先去牙科就诊，当以上这些病症得到缓解或治愈时，牙也不痛了，说明牙痛并非牙病所致。因而医生检查不出牙齿有问题时，应及时转院会诊，以免贻误病情。口腔医生的临床思维活动要广泛活跃，积极找出引起牙痛的原因，在诊断过程中，既要着眼于口腔局部，又要考虑到是否与全身疾病有关。所谓思维惯性，即有先入为主想当然的想法，不再去深入分析研究，可导致误诊。例如自发痛是牙周炎的特点，医生决不应听到病人有自发痛主诉时，即想当然误将患牙开髓，要知道牙周疾病也可出现不同程度甚至剧烈的自发痛。又如慢性有瘘型尖周炎，窦道不一定都位于患牙的唇(颊)、舌(腭)侧，可移行至邻牙附近，甚至远离患牙的部位或位于患牙同侧颌面部皮肤表面，形成所谓的皮瘘。有报道：不仅口腔科医生，其它科如普通外科、皮肤科医生对颌面部皮瘘误诊的事例时有发生。据有人统计：颌面部窦道来源于感染占60％、肿瘤7％、创伤5％、胚胎性及其它占28％；其中感染一项又有80％是来自牙源性。因此不论是哪一科的医生当遇到颌面部皮瘘时，思维要广泛，切不可忘记忽略检查牙齿。 没有正确的诊断，治疗也往往带有盲目性，误诊导致误治，有时还会贻误病情，甚至病人生命。临床医生诊断水平高低与否，决定于他掌握的医学理论、临床经验和思维方法三大要素的深浅程度，其中掌握了正确的临床思维方法很重要，据有人分析统计，误诊病例有70％以上主要是临床医生思维方法不当造成的。二、治疗中的临床思维
在牙体病的治疗中有几个观点应考虑 (一)尽量保留牙体组织；(二)尽量保留生活的牙髓；(三)缩短疗程；(四)中西医结合；(五)重视病人内因，调动其积极性。 无论是充填术、干髓术或根管治疗术，都牵涉到洞型设计。在不影响抗力和固位的基础上，设计较合理的洞形，使尽可能保留更多的牙体组织，医生在使用高速气涡轮牙钻切割时要“手下留情”，否则切除牙体组织过多，容易造成患牙脆弱劈裂或充填物折断、脱落等。在各类洞型中，以后牙邻牙合面洞的设计最引人注意，接近牙颈部的邻牙合面龋，可以颊(舌)侧轴面角处制备便利形，以方便于视野的清晰可见和器械的进入。如龋坏范围较大又接近边缘嵴时，则设计成邻牙合面洞。当进行干髓术或根管治疗术时，可由牙合面开髓，邻面局部充填。有报道：这样设计洞形的优点是保持了牙体的基本外型的完整性，保存了边缘嵴从而就保持了与原有邻牙的接触关系和咬合关系，同时也减少了切割牙体时病人的不适感和牙髓反应。 咬合习惯和力量的大小因人而异，病人的口腔情况也不尽相同，因此要根据具体病例来灵活掌握进行洞型设计，不能一概而论。 牙髓是牙齿的生命枢，一量失去了它，牙齿代谢能力降低，脆性增大，咀嚼时就容易折断劈裂。在高速牙钻切割时更要防止意外穿髓，根据病情尽可能行活髓保存疗法。牙髓病的症状学目前尚未解决，使活髓保存疗法的成功率尚不理想，有待研究。由于科技的日益发展和一些传统观点的改变，对牙体病、牙髓病、尖周病的治疗可以缩短疗程，能一次完成的尽量当日结束，多次的可减少复诊次数，并不影响远期疗效。干髓术、根管治疗术常规为两次法，现已开展一次法并有组织学研究和临床疗效的报道；急性尖周脓肿可行根管开放引流，也可酌情在切开脓肿的同时，进行根管封药或根管充填。临床实践证明：只要掌握好适应证，细致操作，缩短疗程是可行的。中西医结合治疗牙体牙髓病尖周病已有系列研究和报道，取得了可喜的成绩。如中药酊剂治疗牙本质过敏，中药制剂表面敷贴麻醉用于无痛切割牙齿，中药失活剂快速无痛切髓，急性尖周炎根管内封中药，空管中药疗法等。中西医结合用于牙体牙髓尖周疾病有着广阔的前景。 临床思维很大的一个特点在于对象是人，是有主观能动性的人。因而医生要鼓励病人以积极乐观的精神状态与疾病作斗争，将医务人员和病人两方面的积极性结合起来，顺利完成诊疗任务，取得好的疗效，这就要求医生应具有良好的服务态度，体贴病人，掌握其心理状态，以自己的言行取得病人的信任与合作，使病人充满信心，发挥最大的心理效应和良好的精神面貌来正确对待疾病、战胜疾病。例如在龋病治疗的制洞过程中，不少病人有不同程度的酸痛感，医生除注意操作轻巧和手法外，还应不断地安慰病人，使病人消除顾虑和紧张害怕情绪后愉快地接受治疗；又如患急性化脓性牙周炎的病人，尽管他每天去医院清理根管，有些病人还辅以理疗，但病情始终见好转，询及才知病人在家不遵照医嘱服药，不按时休息等，这样机体抵抗力差，势必延长病痛时间。因此医生在治病的同时，应加强耐心细致的解释工作，使病人明白道理后，与医生共同协作配合尽快治好牙病。
三、正确运用临床思维方法，减少误诊误治 临床医学既是一门科学，又是一门艺术。临床思维是临床医学发展的根本保证。没有临床实践，就没有临床思维，而正确的临床思维来自辩证唯物主义指导下长期反复的医疗实践。医生的临床思维不正确，学识浅薄，经验不足，责任心不强都是误诊误治的根源。
临床工作中充满着辩证法。周恩来同志经常教导医务人员说：“你们医生最需要辩证法，也最容易懂得辩证法”。因此每一个医务人员都必须努力学习辩证唯物主义，结合自己的医疗工作，经常总结临床上正反两方面的经验和教训，不断地提高自己临床思维能力。只有在辩证法的光辉指导下才能正确应用临床思维方法，去认识疾病的特点和本质，尽量减少误诊误治病例的发生，更多更好地为病人服务。 |
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