右上7左上7位置靠后，又是颊侧洞操作比较困难，可让病人肌肉放松，张口不宜大，以口镜牵拉开颊侧粘膜操作为宜。 例3仍属窝洞的洞形问题，鸠尾峡制备过窄，双层基底也太厚，致使银汞体积薄在鸠尾峡处折断，邻面银汞亦因固位欠佳而脱落。 正确的方法应修正洞形，根据目前国内银粉产品的质量来作鸠尾峡，其宽度略相当于邻面颊舌径宽度的1／3。左上4牙体小，洞底可垫一层聚羧酸锌水门汀作基底，充填完毕刻形时，要注意调整磨改咬合。 例4右上7远中局部洞制备较困难，固位形差和不易操作有一定关系。该洞只要求将龋坏组织去净后做出潜凹固位，可试行用低速牙钻从右上7的颊、舌侧两方向进行。如果龋坏接近牙体边缘嵴，或病人具体情况如易恶心等，亦可考虑为远中邻牙合面洞的设计，这样制作较容易。 例5前牙切缘包括切角的修复，既要恢复牙体形态和功能，又要照顾到美观，洞制备时抗力形固位形均属重要。本例由于固位欠佳，因而1个月后导致补物脱落。 前牙切缘修复加强固位的方法除作潜凹固位外，尚有向舌面扩展形成鸠尾固位，或加钉固位，也可二者兼有视具体病例需要而定。修复完毕必须注意调牙合并嘱病人小心爱惜使用，切不可咬过硬食物以防补物脱落或折断。近年来利用酸蚀法新技术来修复，可少切割牙体组织。例左上3半窝洞内残存龋，‘致使补物丕能和窑洞紧密接触导致半个月后脱落；—应该指出：这种在窝洞内残存龋不去净，是由于术者操作粗疏、马虎和责任心不强，和深龋治疗时有意识地在极近牙髓部位保留极少量的龋坏组织此二者的性质还不相同。此外，半个月后复诊，去净龋后即见穿髓，牙髓已坏疽。一般术后这么短的时间就发生牙髓坏疽，病情不可能发展这样快，因此第一次初诊时诊断为深龋是值得怀疑的。当时应该询问病史，然后去净龋，根据穿髓点情况如为活髓可行干髓术，否则应摄X线片检查根尖周骨质情况，决定是作死髓切断术抑根管治疗术。 例7由于基底太厚银汞体积因而相对减少而脱落。中度龋以上的窝洞均需要垫基底以保护牙髓、隔绝刺激。基底垫的厚薄要根据窝洞情况掌握适量，深洞可垫双层基底，浅洞可垫单基甚至还可不垫基底。一般来讲，垫好基底以后的窝洞应留有1mm深度的空间来容纳银汞才不致使之脱落或折断。此外还需注意在垫基底时要将潜凹留出，以达到固位银汞的目的，在较浅的窝洞更显得重要。 三、补后疼痛例8 王某 女 49岁 诉左上7右上7两周前曾行牙合面(1)洞充填术，现右上7仍有冷热痛外，尚有反射性痛，左上7有早接触感，不能碰。检查左上7右上7牙合面银补均完整无缺，右上7近中邻面深龋，探痛，叩痛，左上7去除补料后发现洞底有隐裂，叩痛明显。处理左上7右上7改行干髓术。 例9 唐某 男 43岁 右上5干髓术后仍有刺激性痛。检查右上5银补良好，牙无叩痛，又查出斗右上6近中中度龋，行充填术，再未复诊。 例10 李某 女 24岁 右上4远中邻牙合面深龋，去净龋后以氧化锌丁香油水门汀和锌水门汀作双层基底，银汞合金充填，调牙合。术后当天下午即来诊：诉右上4中饭后即感牙跳痛，大约5分钟一次，并反射至头部。检查右上4银汞合金完好，牙无叩痛。处理：仔细小心地去除原补料后，检查窝洞远颊角处有一针尖大小的穿髓孔，探之痛甚，改行干髓术后右上4疼痛症状消失。 例11 刘某 男 16岁 左下牙合面深龋，去净后以氧化锌了香油水门汀、磷酸锌水门汀作双层基底，银汞合金充填。半月后诉左下7有冷热痛，尚无自发痛和咬合痛。处理：左下7去原封料时，发现基底较薄，加厚基底，重新充填银汞合金。未再复诊。 例12 了某 女 48岁
尖缺损，探之酸痛。处理右下6制洞行充填术，两天后诉右下6补后冷热感不适。处理：去补料见窝洞基底不全，重垫基底，银汞合金充填。 例13 谢某 女 35岁 诉右下6补料脱落3个月，冷热刺激痛。检查右下6颊牙合银汞合金部分脱落，探之敏感，洞固位形很差。处理：右下6修正洞形后，酸蚀复合树脂充填。术后3个月来诊诉右下6补后冷热刺激痛，咬合痛，近2日肿痛，自发剧痛。检查右下6大面积复合树脂补，牙松动2度多，叩触痛明显，根尖部位压痛，面颊肿胀。诊断：右下6急性化脓性尖周炎。
经根管开放，消炎后常规根管治疗术。 分析讨论 误诊漏诊、穿髓点未发现以及基底问题是充填术术后发生疼痛的常见原因。 例8的右上7应是慢性牙髓炎，由于漏查了近中邻面有深龋，也是漏诊，因此仅充填了牙合面龋洞当然会发生疼痛；左上7为隐裂，原牙髓已有慢性炎症。本例揭示术前仔细检查正确
诊断极其重要。 有些病人可能在患牙的邻近还有龋齿，如例9，因此术前最好作到全面检查重点治疗(先解决病人的主诉)，同时将检查结果告诉病人使之心中有数，临床上有时在同一病人一侧可先后1—2个牙出现牙髓炎症的。 例10提示术前应仔细询问病史，其次是当龋坏组织：去净后，应仔细检查洞底，尤其要注意髓鱼部位，可用电筒透照看有无穿髓点。术后发生问题应小心地逐层去除补料，以帮助寻找原因，吸取教训，总结经验。 例11、12均为基底的原因引起术后冷热不适。因为银汞合金具有传导性能。操作时应注意要待基底完全结固后才能充填银汞合金，否则充填银汞时力量较大，可能将尚未结固完全的基底料散开，导致基底厚薄不均匀或基底不完全。 例13为酸蚀复合树脂修复不当引起的急性尖周炎，属化学性刺激引起牙髓坏死，继之形成尖周炎。因此，酸蚀复合树脂修复如何防止化学性刺激牙髓是关键性环节，操作宜特别小心。 四、邻面补料悬突 例14 姚某 女 27岁 左上6完成死髓切断术后作邻牙合银汞合金充填。两年半后复诊诉左上6易出血，检查左上6近邻银补好，似有悬突，探之易出血，近中邻面偏颊侧有1cm左右的深盲袋，牙无叩痛，X线片显示左上6根尖正常，邻面补料悬突，左上56间牙槽嵴呈1度和缓型吸收。处理左上6磨除悬突并行近颊盲袋内壁刮除术。 分析讨论 成形片未上好、楔子又未楔紧(使成形片和患牙颈壁的边缘密切接触)是邻面悬突形成的原因。根据悬突的大小、部位深浅以及术后时间的长短来决定症状的程度，轻者可引起龈炎，深浅不等的盲袋，牙槽嵴吸收，重者可致牙周炎，有时还会出现牙周脓肿。 本例提示充填术是重要的基本功，无论龋病的治疗，或是牙髓病、尖周病等治疗最后都要用银汞(复合树脂)来充填，以使患牙能担负咀嚼功能。 五、流电性牙痛 例15 王某 男 58岁 右上4近中邻面中度龋，行银汞合金充填术，，当填好银汞病人即感不适，再检查右上321金固定桥，当即将右上4银汞合金复合树脂，病人不适即消除。 分析讨论 这是由于银汞合金两种不同的金属相接触产生局部电流，从而出现了流电性牙痛。 六、银汞合金中的汞引起过敏性口炎 例16 陈某 男 52岁 因感牙酸痛来诊。检查右上5　4左上2　3　4右下6　5　4　3左下3唇(颊)颈部楔形缺损，探之均感酸痛。先后分4次将上述牙进行了(V)类洞银汞合金充填术。4个月后复诊诉每次补牙后约半个月左右．感该处相对之粘膜有不适和粗糙感。检查右上5　4左上2　3　4右睛6　5　4　3左下3银汞合金充填完好，突度和光洁度正常；相对之粘膜显示白色斑膜，较软，其间参以白色花纹，手触之无粗糙感，周围粘膜微充血。白色斑膜在右下6　5　4　3区最大，约3。5X1．5cm，在左下3区最小，约1X0．6cm。印诊：待排除过敏性口炎。 当即去除右上54之银汞合金，以氧化锌丁香油水门汀暂封，日后陆续去除左上2　3　4奩下6　5　4　3左下3之银汞合金，最后均以复合树脂充填。随着银汞合金去除的先后，相应之粘膜病变亦逐渐缩小，继而消失，不留瘢痕。病人局部粗糙等不适感亦消失。 为排除由汞引起过敏性口炎的可能，于左前臂内侧先后以银汞合金、汞、银粉作斑贴试验，孔径4mm。敷贴银汞合金部位的皮肤在24小时后出现与孔径面积一致的红斑、丘疹并有痒、微痛。以后用汞及银粉分别作斑贴试验，结果敷贴汞处的皮肤阳性反应更加强烈，而银粉敷贴处的皮肤正常。 化验检查：血红蛋白13g，白细胞总数为6900，淋巴细胞32％，中性66％，嗜酸细胞3％。嗜酸性细胞计数：500／mm3。淋巴细胞转化率66％。脱颗粒试验(嗜碱细胞)：汞为阳性，银粉为阴性。 据统计，药物过敏的病人中，37．5％有过敏性疾病史。本例病人对生漆过敏，虫叮咬后易引起全身风疹块，曾于静脉注射溴化钙过程中，发生过敏性休克，这些都说明了病人具有过敏性体质。 汞除其本身具有毒性外，还可引起过敏性反应，值得重视。