颅底缺损修复是一个富有挑战性的课题．预防颅底术后并发症的关键是保护神经血管结构(颈动脉、海绵窦和颅神经)免遭唾液污染。在切除范围甚广的患者，颞肌瓣或颅骨骨膜瓣的血运可能遭到破坏而不能利用，带蒂胸大肌瓣往往难以到达这些区域。在某些患者，可采用斜方肌瓣或背阔肌、背阔肌及前锯肌单蒂双岛肌皮瓣修复侧颅底或后颅底缺损。背阔肌瓣的供区面积较大，旋转轴较长，可以带蒂或游离方式转移，修复前颅底缺损；但斜方肌和背阔肌瓣在切取时需变换体位，为防止蒂部扭转和撕裂，便于组织瓣插入，背阔肌瓣应以游离方式移植为主。腹直肌瓣因能两组同时操作，血管口径大，并能携带不同数量的血管化脂肪，在颅底修复中应用较多。脂肪以肌内血供为蒂，即使肌萎缩，脂肪仍可保持组织瓣的体积，故能保持术后效果。我科 自1980年7月以来，采用32块游离组织瓣修复肿瘤术后颅底缺损，其中胸大肌肌皮瓣l5例，胸大肌皮瓣联合前臂桡侧皮瓣5例，背阔肌肌皮瓣5例，除l例前臂皮瓣全部坏死及l例胸大肌皮瓣部分坏死外，其余全部成活。应用游离组织瓣修复颅底大型缺损，克服了以往采用带蒂组织瓣修复时长度及组织量不足的缺点，减少了术后脑脊液漏等并发症，有利于术后外形及功能的恢复。
CAD／CAM 和快速原型技术的应用 现代计算机技术的迅速发展和推广应用，使CAD／CAM 和快速原型技术(rapid prototyping technique)迅速在临床普及，医生可在直视下对颌骨的三维立体图像模型进行全方位、多层面的分析，如：颌骨破坏的范围、程度，截骨线的部位，颌骨缺损的形态、大小等，从而模拟制定外科手术计划，并可应用“镜像法”或根据颌骨缺损边缘的数据及周围正常颌骨形态，模拟出缺损修复体的形态，避免了组织瓣制备量的盲目性及成形难的问题，并且可以在此基础上设计制作出个性化的钛网／板支架 ，从而较为精确地恢复患者颌骨的外形。显微外科技术、种植技术、钛板内固定技术及移植骨塑形工具的改进成熟，CAD／CAM 的应用，使血管化骨肌瓣联合牙种植同期重建颌骨缺损可以达到一个完美的功能修复效果，而且手术操作时间大大缩短，重建颌骨的外形及功能接近理想。
牵引成骨技术的应用 牵引成骨技术是近年来迅速发展起来的颌骨重建与修复技术，有着良好的应用前景。颌骨缺失的双焦点、三焦点牵引原理已在动物实验研究中获得成功，但用于肿瘤切除后的颌骨重建时间较短，病例少，尚缺乏经验。该技术适用于下颌骨单纯D区或C区部分缺失及A、B区方块切除部分缺损；适用于无牙颌B区的区段缺损(最好不大于4 cm)以及其他骨移植后垂直骨量不足时增高牙槽嵴。牵引成骨技术用于颌骨缺失重建，具有手术程序简单、成骨质量好等优点，形成新骨形态、大小可以控制，最终可满足种植修复即颌骨功能性重建的要求。
种植技术的应用 随着牙种植技术的发展，使血管化腓骨或髂骨肌瓣同期牙种植体植入整复下颌骨缺损成为可能，为下颌骨牙颌功能的重建提供了比较理想的方法。同期牙种植不仅恢复了颜面形态，更重要的是恢复了患者术后的语言、吞咽特别是咀嚼功能，提高了患者的生存质量，这在以往的研究中已经得到证实。此外，同期手术町以一次性完成颌骨重建及种植体植人工作，缩短术后牙列缺损修复的时间，减轻患者的痛苦；同时减少医疗费用，容易被患者接受。
上颌骨缺损的传统修复方法是聩复治疗，其修复体的固位主要是通过健侧或残余牙固位、鼻底固位、组织倒凹固位等，虽能达到口鼻腔隔离，解决发音和吞咽问题，但由于承受能力差，修复体在行使功能时翘动，咀嚼功能恢复效果不佳，且易诱发黏膜炎，损伤支持组织。应用游离复合骨瓣结合牙种植体技术进行上颌骨的功能性重建，是口腔颌面外科近年来最重要的进展之一。通过在移植骨内植入牙种植体并行义齿修复，最终恢复了患者的咀嚼功能，实现了真正意义上的功能性重建。提示肌、骨复合组织瓣联合应用钛网／板或种植义齿修复，是上颌骨缺损功能性整复的理想方法之一。肌组织充填缺损腔，皮瓣作为被覆组织，而骨作为种植体的植入床，行使修复体的承载功能，最终达到功能与外形的整体恢复。对于全上颌骨缺损，可利用MDIC种植体颧骨种植，并以此为固位体，进行磁附着固位赝复体修复。
吞咽功能重建
吞咽是一系列连续的反射活动所组成的运动过程，由口颌系统的口、咽、喉、颌、面及颈部的各有关肌肉的共济作用而完成。吞咽功能的发挥，有赖于口颌系统的完整和协调，其中以舌的作用尤为重要。
舌和口腔软组织的重建 舌缺损修复的方法有多种，视缺损的范围和技术水平而定。较小的缺损可采用直接缝合，较大且伴口底缺损时，多采用胸大肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣进行整复，前臂桡侧筋膜皮瓣是修复半侧舌缺损最常应用的皮瓣。在颏联合未受累及的患者，可采用带蒂或游离皮瓣进行整复。在下颌骨未受累但骨膜已被切除的患者，以皮瓣覆盖骨创面优于皮片，因为前者更加可靠。带蒂肌皮瓣通常过于臃肿，而肌筋膜瓣往往过短或难于插入。游离瓣具有更可靠的血供，还有恢复感觉的可能，迄今最适合口腔软组织缺损修复的游离瓣仍是前臂桡侧筋膜皮瓣，其优点是血管蒂长，切取方便，皮肤薄而柔韧，可用于修复口底或口底、舌、咽复合缺损。
前臂尺侧皮瓣和臂外侧皮瓣可作为前臂桡侧皮瓣的替代品，由于前臂桡侧皮瓣的供区瘢痕比较明显，一些学者喜欢采用前臂尺侧皮瓣或臂外侧皮瓣，臂外侧皮瓣与大腿外侧皮瓣一样，均有感觉神经可供利用。上述几种感觉筋膜皮瓣均可用于全舌再造，腹直肌与背阔肌也被用于全舌再造，背阔肌瓣还可携带运动神经进行移植，但如何有效恢复神经肌肉功能，尚待进一步研究。
对于口腔肿瘤术后的洞穿缺损，传统修复方法是应用折叠皮瓣，但折叠皮瓣过于臃肿，无法形成唇红等细微结构。采用预制(prefabricated)前臂游离皮瓣进行修复，可获得良好的外形与功能，是目前比较理想的洞穿性缺损修复方法。
口咽缺损的修复 口腔修复的许多原则同样适用于口咽。因此，前臂桡侧瓣仍是最主要的修复材料。表浅的口咽缺损可任创面自行愈合(例如扁桃体切除术后)，直接缝合和切取舌瓣通常会削弱舌的活动度。口咽缺损也可采用皮片修复，但缺损如与颈部相连，且术后需行放疗，则最好采用血管化组织移植。带蒂肌皮瓣往往体积过大，不含感觉神经。而在咽部重建中，为了防止误吸，恢复感觉功能相当重要，吻合血管神经的游离瓣在这方面的效果更好，该术后6周检查显示，感觉皮瓣的两点辨别觉和压力敏感性均优于非感觉皮瓣。前臂皮瓣虽然较薄，但在咽后壁及鼻咽再造中仍显过厚。近来报告以血管化游离筋膜瓣、游离胃一大网膜瓣修复咽部缺损取得较好效果，后者还能克服皮肤表面不湿润的缺点。
腭再造的传统方法，是在以皮片或皮瓣修复咽侧壁后，采用赝复体堵塞腭部洞穿缺损。在恶性肿瘤患者，放疗期间需经常对赝复体进行修改，既不方便，患者也很痛苦(常并发黏膜炎)。如条件许可，应采用前臂皮瓣进行整复。待放疗结束后，制作义齿，将义齿基托延伸，填塞腭部遗留创面，从而最大限度地改善发音。软腭癌切除后全部或次全软腭再造的一大进展，是联合采用前臂桡侧皮瓣和咽后壁瓣进行软腭重建。我科临床应用25例，术后均有显著的咽侧壁运动，语音清晰度令人满意，吞咽良好。本法的关键是控制好咽侧壁通道的大小。
下咽和颈段食管修复 应用游离皮瓣修复咽或食管环形缺损，是整复外科领域的一大进展。非环形缺损以带蒂皮瓣修复的效果尚可，但带蒂皮瓣较厚，不易形成管状。多数环形缺损源自咽喉切除，修复这类缺损的目的是恢复语音和吞咽功能，促进伤口一期愈合。对肿瘤波及颈段食管需作食管切除的患者，传统的治疗方法是胃上提术，但术后并发症率很高。近年来，在全咽再造中，游离空肠移植备受关注。与带蒂肌皮瓣相比，其成功率较高。应用前臂桡侧及大腿外侧筋膜皮瓣修复咽一食管缺损也有成功的报道。臂外侧与肩胛皮瓣因难于两组同时操作，临床应用不多。股外侧皮瓣的表面积较大，供区并发症较少，但与前臂皮瓣相比，其制作较难，血管蒂较短，而前臂皮瓣的组织含量较股外侧或空肠瓣为少。筋膜皮瓣与游离空肠移植的效果，目前尚无比较研究，但在肥胖、年老或曾接受过腹部手术的患者，开腹术仍有许多危险和并发症。文献报道筋膜皮瓣的瘘道发生率略高于空肠瓣，术后狭窄和皮瓣失败率略低于空肠瓣。筋膜皮瓣与空肠瓣在下咽缺损修复中各有优点与不足，但对于大段缺损，空肠移植是目前最佳的选择。
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