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| 连续激光治疗口腔颌面深部海绵状血管畸形 |
| 来源： 时间：2007-04-18 17:49:13 |
| 【摘 要】 目的 为探索口腔颌面深部海绵状血管畸形的有效治疗方法，采用Nd:YAG激光翻瓣照射法治疗血管畸形31例病人,着重观察激光照射剂量参数与临床疗效的关系。方法 对口腔颌面部不同解剖部位的31例深部海绵状血管畸形行翻瓣激光治疗。激光功率密度30 ～70W/cm2，能量密度70～100J/cm2,治疗后随访1.5～3a。结果经治疗前后临床检查、影像学检查对比，显效 29 例，占 93.55 %；有效2例，占 6.45%,无1例复发,无并发症。结论翻瓣Nd:YAG激光照射是治疗口腔颌面深部海绵状血管畸形的新方法, 具有选择性治疗、保存正常组织、操作简单、出血少、并发症少的优点，有较大的临床推广应用价值。【关键词】非手术治疗；Nd:YAG激光；颌面深部； 海绵状血管畸形 海绵状血管瘤或称海绵状血管畸形是头面部常见的良性肿瘤或畸形，约占整个良性肿瘤及瘤样病变的50％。浅表型血管畸形约占2/3，深部型约占1/3。前者部位浅，治疗较为方便。液氮冷冻、手术切除、Nd:YAG激光照射、硬化剂注射、平阳霉素注射、微波照射等均可获得满意效果［1～4］；后者主要采用手术切除、硬化剂注射等方法进行治疗。如国外 学者曾报道用α－干扰素瘤腔注射治疗，但疗效不确定［5］。由于深部血管畸形在解剖上常常与神经等重要结构相互缠绕，手术切除时难免损伤甚而牺牲神经，由此产生相应功能障碍，严重影响患者的生活质量。而硬化治疗由于效果局限，瘢痕硬块遗留而不理想。彭玉田等［6］报道应用微波热凝联合手术切除，提高了较大型血管畸形的切除率，同时减少出血，不失为一种较好的方法。但是插入式微波治疗无法对病灶及周围组织产生选择性作用。在技术上微波天线插入照射时很难避免神经等结构不受损伤。为探索一种既选择性治疗血管瘤又保存正常组织结构的新方法，我们自1993年起，开展了翻瓣后Nd:YAG激光治疗深部海绵状血管畸形的研究［7］。本文在以往临床治疗7例腮腺区血管畸形的基础上，进一步探讨Nd:YAG激光在治疗深部血管畸形的作用及其有效激光剂量参数。 1 材料与方法 1.1 临床资料 1994年7月至1997年12月间，我科收治31例口腔颌面部海绵状血管畸形患者。其中男性21例，女性10例，男女之比为2.1：1.0。年龄最小2岁，最大49岁。 1.2 激光设备 Nd:YAG激光仪由上海雷欧激光仪器厂生产，型号 YL-2P100型，激光波长1064nm，由20 0nm石英光纤传输。输出功率在光纤传导后端面为0～100W连续可调。临床治疗功率密度为30～70W/cm2，能量密度为70～100J/cm2。 1.3 治疗方法 所有病例经全身麻醉后，消毒，铺巾。先作手术切口，根据不同部位进行各种切口设计。如腮腺区肿块作腮腺切口，颈部肿块作“弧”型切口，额部者作冠状切口等，以充分暴露血管瘤体，结合皮瓣供血及符合美观要求为原则。逐层解剖暴露瘤体，遇到易破裂出血者，采用边暴露边激光照射凝固方式向周围扩展。对于较深层的瘤体，可先行浅层瘤体凝固，剥离后继续暴露深层以激光照射，直至瘤体完全萎缩。 选用 1064nm波长红外激光经石英光纤输出至需照射的病变部位，照射原则以激光能量密度作为评估治疗的指标。由家兔面神经照射的实验得出较安全的剂量为70W/cm2，能量密度是140J/cm2 ［8］。实际操作中，根据瘤体大小计算激光功率密度，即光纤末端到目标1.0～1.5cm左右，测算光斑圆形面积，调节输出光功率，保持在30～70W/cm2的有效范围，照射时需用冰生理盐水持续冲洗降温。治疗剂量以70～140J/cm2为宜，照射由边缘向中央进行扫描，可见瘤体立刻萎缩，消褪或成黑色块状。深部瘤体经浅表照射，去除凝固块状物后继续照射直至瘤体消失。治疗结束后以氯霉素冲洗创面，分层缝合创面。酌情放置负压球或橡皮片，加压包扎。 激光治疗后组织反应性水肿常见，可用激素控制。对于病变累及口底、咽侧的患者，常规行预防性气管切开术，以防术后肿胀窒息。疗效评价以临床观察为主，结合B超、MRI检查。显效为瘤体80％以上萎缩、消失，有效为瘤体50％消退，其余为无效。 2 结果 病变发生部位及治疗效果见附表。附表 病变部位、大小和治疗效果 Tab. Tumor position, size and clinical results 部位大小（cm2）性别年龄疗效右腮腺区4.5×3.5女12显 效左颊部4.0×3.0女33显效左腮腺，颊部3.0×2.5；2.0×1.5女12显效左颊，舌，软腭5.5×5.5;3.0×3.0; 1.0×0.8女7显效左颞，颞下，上唇部8.0×7.0;2.0×1.0女19有效左腮腺区4.0×3.5女3显效右腮腺区3.0×2.0女42显效左腮腺区5.0×4.0女35显效右腮腺区3.5×3.0女31显效右颈部2.5×2.0女22显效舌根，口底部5.0×4.0男30显效左颊，双颌下，8.0×6.0男30显效右腮腺区3.0×2.0男23显效左腮腺区4.0×3.0男42显效左咽旁3.5×2.5男18显效左颌下，颏下，口底，舌，咽8.5×8.0男17显效左面颊颏部，颈部8.5×7.5男12显效左颞部, 颞下7.5×3.5男11有效右咬肌区4.0×3.0男2显效左颞部6.5×2.5男38显效左腮腺区4.0×2.5男5显效右口咽3.0×2.0男12显效舌，口底4.5×4.5男10显效颊，咬肌区6.0×5.0男49显效颊，咬肌区6.0×5.5男16显效双颌下，颏下，12.0×7.0男25显效口底5.5×4.5男49显效左面颊部4.0×3.0男24显效左面颊，咽旁9.0×6.0男18显效左下颌6.0×5.5男6显效右腮腺4.0×3.0男3显效 31例患者中，8例累及多个解剖区，其中2例因瘤体部分位于颞下窝、颧弓下无法全部暴露行激光照射，故采用残余瘤体内注射平阳霉素的联合治疗方法，本文将其列入有效病例。临床观察发现经激光照射的瘤体全部萎缩。本组随访1.5～3.0a，经临床检查、B超、MRI等检查证实无复发。显效29例占93.55%,有效2例占6.45%。未见面瘫、出血等并发症。31例患者接受输血者仅1例，较传统手术切除出血明显减少。 3 讨论 Nd:YAG激光翻瓣照射治疗口腔颌面深部海绵状血管畸形，是基于Nd:YAG激光的1064nm红外光能被血管畸形内大量还原型血红蛋白高吸收，而其它组织吸收极少，因此激光的能量主要分布在病变内部。光能以热能方式作用于血管畸形内皮衬里，产生选择性凝固破坏作用［9，10］。我们经动物实验得知［8］，Nd:YAG激光照射与兔面神经损伤存在量效关系，安全域内的激光剂量可用于治疗血管畸形。 激光能量密度是瘤体照射的参数指标，但不同的照射方式也会产生不同的实际效果。我们的经验是应用较小功率密度，以延长照射时间来达到有效的治疗能量密度，使较深瘤体产生凝固、萎缩。相反，较大功率密度而较短时间的等剂量能量密度照射，往往使较浅层瘤体得到萎缩、碳化。本组资料显示，Nd:YAG激光产生治疗效果的剂量为30～100J/cm2，临床上应灵活应用上述两种照射方式。 Nd:YAG激光翻瓣照射血管瘤畸形时，应考虑周围正常组织结构热损伤问题。涉及的组织主要有神经、血管、肌肉、骨骼和腺体等。由于Nd:YAG可被血红蛋白选择吸收，在照射其他组织如肌肉、腺体等，不出现组织挛缩，形态无明显变化或照射中心点苍白，与瘤体的颜色反差易于区别而不致误伤。同样血管经照射后管壁破裂出血，也较易与瘤体区别并作结扎处理。激光对骨骼的照射可致点状骨膜碳化发黑，而无挛缩；因与瘤体硬度不同也较易区分。治疗中主要应注意避免神经不被误照。面神经呈树网状分布且较纤细，而瘤体往往包绕神经。除保证Nd:YAG激光剂量在神经安全域内以外，还应仔细辨认，避免盲目照射，并观察照射靶区的即刻反应，同时以冰生理盐水降温，这样可大大减轻神经的热损伤。实践表明瘤体萎缩而面神经完好保留可以做到，本组资料中无一发生面神经永久损伤。 Nd:YAG激光翻瓣照射治疗血管瘤畸形的适应证，作者曾在以前文章作过讨论［7］，但当时病例数较少。随着治疗工作的深入，我们认为适应证可以拓宽。海绵状血管畸形回流慢者多见，约占临床就诊的80％。体位移动试验阳性但非即刻充盈，可采用激光翻瓣照射治疗，但需排除韧性感觉的病变，同时也应剔除皮肤已明显累及的病例。否则手术翻瓣剥离太浅会致皮瓣坏死或皮肤洞穿。当瘤体位于颧弓或颞下窝等较深部位，无法暴露其最大瘤体截面时，深部瘤体只能配合硬化剂或其他注射治疗。术前影像学检查如B超、MRI可作为术前确定适应证与术后判断疗效的可靠依据。巨大型病变因累及多个组织器官，单纯翻瓣激光照射难以获得良效，治疗仍是棘手的问题，有待进一步研究。激光翻瓣治疗口腔颌面深部海绵状血管瘤畸形时, Nd:YAG激光的选择性治疗有助于避免周围组织损伤，免除手术切除可能带来的大出血，尽可能保存面部组织，增进美观和改善功能，提高患者的生活质量。具有良好的应用前景 |
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