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| 关节冲洗术治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究 |
| 来源： 时间：2007-04-23 14:27:22 |
[摘要] 目的; 观察和评价关节冲洗术治疗颞下颌关节紊乱病(TMD)的临床效果。方法 对86例出现急性疼痛、开口受限的TMD患者采用关节冲洗疗法进行治疗，比较治疗前后患者张口度和疼痛程度的变化，并对两种冲洗方法的效果进行了比较。结果; 关节冲洗对恢复张口度和缓解疼痛有显著的疗效，两种冲洗方法的疗效无显著差异。结论 关节冲洗对出现关节绞锁症状的TMD患者是一种简便、微创、有效的治疗方法。 颞下颌关节紊乱病；关节冲洗术 Murakami等「1」1987年利用关节镜对关节上腔进行了灌洗(1avage)，以治疗不可复性盘前移位病人，因这种灌洗类似泵的作用，也称之为pumping疗法，Nitzan等「2」1991年对此进行了改进，不用关节镜，将两根针头直接插入关节上腔，进行了冲洗(arthrocen-tesis)，用于治疗突发的严重张口受限病人，发现能明显地缓解疼痛和增加张口度，Carvaja1等「3」经长期随访观察，发现关节冲洗远期疗效满意，成功率达
88％。我们自1995年开始用关节冲洗疗法治疗有急性疼痛、张口受限或绞锁的颞下颁关节紊乱病患者，并对双针冲洗和单针推注抽吸两种方法的效果进行比较。现总结报告如下。
1 材料和方法
1．1 对象
主诉颞下颌关节区疼痛、张口受限或出现张闭口绞锁的患者，既往有关节弹响史，经药物、理疗等治疗无效，颞下颌关节x线侧位断层片证实关节无器质性改变，病程0．5-4个月，平均2．1个月，总数86例，均选择单侧关节发病者，随机分为两组：A组(双针冲洗组)46例，男15例，女31例，年龄19—57岁，平均32．2岁。B组(单针推注抽吸组)40例，男14例，女26例，年龄18-60岁，平均33．4岁。
1．2 方法
1．2．1 关节冲洗：A组采用双针冲洗法，患者取45°坐位，头偏向健侧。根据触摸患者张闭口状态下髁突的位置，在皮肤上标志关节窝与关节结节后斜面的位置，并标记前后两个穿刺点位置，后穿刺点位于耳屏前与髁突的后斜面之间、耳屏中点至外眦连线上距耳屏约1cm处，前穿刺点位于髁突与关节结节之间的前端，位于后穿刺点前方约0．5cm处。常规消毒皮肤，2％利多卡因局部浸润麻醉，2个9号针头分别自前后穿刺点刺人关节上腔，自后方针头中注人生理盐水100-200mI，从前方针头流出。B组采用单针推注抽吸法，将口腔阻滞麻醉用的5号针头，经后穿刺点刺人关节上腔，留置针头，注人生理盐水1mI左右再吸出，反复数次，注射时适当加压。两组在冲洗完毕后均向关节腔内注入地塞米松2．5
mg，若需再次冲洗，可间隔1周进行，一般不超过3次。
1．2．2 后续治疗：①关节冲洗的第2天开始自行进行张口训练，用拇指和食指分别撑在上下中切牙上作开口运动。②冲洗后戴用前方调位咬合板「4」，夜间戴用，一般需戴2周～3个月。③治疗前、后3个月和治疗后1年测量最大张口(最大张口度时上下颌中切牙切端间的距离)，根据患者主观感觉记录疼痛程度，分为无痛、轻微痛和持续痛3个等级。
2 结果
治疗前后张口度的比较见表1。术后3个月、1年张口度有显著增进(p<0．001)。两种方法比较，术后3个月t=1．62，术后1年t=1．39，p>0．05，两种方法对张口度的增进效果无显著差异。 表1 治疗前后张口度的比较关节冲洗术治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究1治疗前后疼痛程度的比较见表2。 表治疗前后疼痛程度的比较关节冲洗术治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究2. 颞下颌关节冲洗术的治疗机制：Nitzan等「2」认为关节冲洗术的治疗并不能改变关节盘的形状和位置，而是产生通过关节上腔冲洗消除限制关节盘运动吸杯效应(Suction-cup effect)的作用，吸杯效应是指下颌异常功能运动导致关节负荷过大，使关节上腔产生过大的负压，当负荷去除时，关节盘中份可能与关节结节分离，而关节盘的周缘仍吸附于结节与关节窝的表面，关节盘的复位移动受到限制，当开口时，翼外肌下头牵拉固定的关节盘，引起盘后区及关节囊的疼痛，继而引起中枢反射性的限制张口。关节上腔冲洗解除了它的负压，降低了滑液的黏稠度，破坏了盘窝之间的吸杯效应，通过液压作用，还能松解关节盘周围细小的纤维化黏连，恢复关节盘的活动度，同时关节冲洗还能清除关节腔内的炎性递质及疼痛递质，改善关节内环境，缓解疼痛症状. 颞下颌关节冲洗术的适应证：颞下颌关节冲洗术是一种有效的对症治疗方法，它对关节盘复位无直接作用，主要适用于颞下颌关节结构紊乱的患者，包括可复性盘前移位出现张闭口绞锁症状时和不可复性盘前移位的早期患者。出现急性疼痛和张口受限的病程越短，治疗效果越好。对这类患者冲洗后可注入糖皮质激素，对消除炎症有一定的效果。还需注意的是，冲洗治疗虽然对缓解症状有显著的作用，但要保持治疗效果，还需根据病因作进一步治疗，如手法复位、张口训练，咬合板治疗等。其中咬合板治疗是后续治疗的重要措施。Nitzan等「2」让患者术后戴用稳定性咬合板，我们在术后给患者戴用自行设计的前方调位型咬合板「4」，咬合板能使关节间隙增宽，降低关节内压，有利于关节盘的复位和恢复，使冲洗效果得到维持和巩固，咬合板还能松弛紧张的肌肉，进一步缓解疼痛症状。关节冲洗也可用于治疗颞下颌关节滑膜炎和骨关节炎，但缺少有关的临床和动物实验研究报告。
我们在临床实践中对关节冲洗的方法和针头的选择进行了探索。因关节灌洗是关节镜治疗的一部分，需要关节镜专用设备，针头粗大。而关节冲洗术中各位作者所使用的针头的粗细有很大的差异。Nitzan等「2」选用19号针头，韩正学等「5」选用12号针头。针头越粗，操作中的创伤也会相应增大，患者的恐惧感会随之增加。我们选用9号针头，同样取得了较好的治疗效果。我们还试用单针反复推注抽吸，而且使用了口腔局麻用的5号针头，临床观察结果表明，治疗效果与双针冲洗术无明显差异，用5号针头作单针推注抽吸法冲洗，操作简单，患者痛苦更小，对冲洗治疗的恐惧也降低。针头的粗细对关节腔内炎症递质等的排出有无影响、关节腔内的冲出物能否全部从细针内排出，有待进一步的相关实验才能明确。
研究结果表明，对出现急性疼痛、张口受限或绞锁症状的TMD患者，关节冲洗术是一种简便、微创、有效的治疗方法。单针推注抽吸同样有很好的治疗效果，这种冲洗法操作简便，患者痛苦更小，更适宜于推广应用。
1．2．4 疗效评价：当病人病情痊愈或好转，即进行病理切片复查，血清免疫球蛋白测定，S—P法对HLA—DR病损DRC抗原阳性KC的表达进行检测。
1，2．5评定标准：按文献[2]的标准进行判定。凡评价为痊愈者，血清免疫学指标均正常，HLA—DR病损区DRC不表达HLA—DR阳性淋巴细胞。
2 结果
治疗组30例，经口服中药I号口服液3—6个月后，少数患者连续治疗2年以上，治疗结果进行疗效评价。结果：治疗组21例痊愈，治愈率为70％；9例有效，总有效率为100％。对照组显效1例，有效16例，无效13例，有效率为40％，无1例治愈。两组对比有显著差异性(p<0．01)。两组治疗前后血清免疫学、病理学指标及HLA—DR表达分别见1、2和表3。
表1 口腔白斑2组治疗前后1g、C3转化率比较
(g／L,x±s) 表2 1：口腔白斑2组治疗后病理学指标比较(n，％) 表360例OLK标本疗效与HLA—DR表达的关系
3。1HLA-DR表达的意义
HLA—DR为主要组织相容性复合体Ⅱ类(MHCⅡ)抗原基因的一个位点「2」，现已证明MHCⅡ类分子与机体的免疫调节有关，参与巨噬细胞、朗格罕细胞向TH细胞递呈抗原及免疫细胞间的有效合作，在T细胞—巨噬细胞、T细胞—B细胞相互作用时起限制作用，是启动免疫反应的关键。本组结果显示，正常人黏膜不表达HLA—DR抗原。OLK异常表达该抗原，提示OLK发病机制与免疫反应有关。OLK标本的固有层中还可见大量HLA—DR阳性淋巴细胞，这些淋巴细胞表达HLA—DR抗原，使MHCⅡ类分子的免疫限制作用消失，因此我们认为HLA—DR抗原在OLK病损局部的聚集、炎性病灶的形成及局部免疫反应的发生发展起重要作用「3」。KC是人类口腔粘膜中主要细胞成分，当受到某些外来因素或自身因素影响后，促使其改变细胞膜表面的一些结构，在局部炎症或免疫反应中发挥重要作用。
讨论
3．2 HLA—DR表达与中药I号口服液治疗疗效的关系本文通过疗效观察，表明HLA—DR阳性KC数目越多，机体局部的自身免疫反应越强，治疗效果越差，推测中药I号能够提高机体的免疫能力、抑制自身免疫反应。
3．3 中药I号口服液药理作用
中药I号口服液以中药材为原料，主要药理作用是活血化瘀，清热解毒，滋补肝肾，具有改善微循环，生津安神、生血补气，增强免疫功能。如丹参，含有丹参酮I、ⅡA、ⅡB、隐丹参酮、丹参酚、甲素、乙素、丙素等，具有抗癌、抗凝血，提高免疫功能，增加冠脉血流量，改善微循环，增加缺血区的血流灌注等功能。鱼腥草等主含癸酰乙醛、丹桂醛、甲基正壬酮、柏皮素甙等，主要功能消肿止痛、止血、抗菌、增强机体免疫力。中药号口服液以补益气血，滋养肝肾，活血化瘀，消热化痰，平肝熄风，育阴潜阳为施治原则，增强机体的细胞和体液免疫功能，加强吞噬功能。通过机体的自身调节，增强机体的免疫力和转化机体淋巴细胞，改善全身状态和局部血液循环，减少炎性渗出，促进上皮修复，促进白斑消退「4」，从而达到治愈口腔白斑的目的。 |
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