下颌角肥大是亚洲人常见的美容问题，由于其男性化面容，不符合东方民族以“瓜子脸”为美的审美观，近年来要求整形美容者日渐增多，目前下颌角截骨手术已成为亚洲国家非常流行的手术。随着手术方法的不断改进发展及对相关问题的深入研究，人们对下颌角肥大整形术的认识不断加深并有了新的理解，在此基础上提出了许多新理念、新观点。现综述如下。

1  概述
    下颌角咬肌肥大所致的特征性方脸畸形，尽管其病因不明，但临床上多认为此乃发育性畸形，发育完成后，畸形也不再发展，有学者认为其与咬肌的过强运动有关，如有磨牙习惯或长期单侧咀嚼者易患此畸形[1-2]。
    下颌角肥大不是一种疾病，而是影响人体外在美的一种缺憾。是否需要手术治疗，尚需结合五官位置是否端正等因素综合考虑决定[6]。Barlett[3]和Farkes[4]提出的美学数据对下颌角肥大的诊治具有指导意义：①在侧位照片上从下鼻点到颏部的距离应为整个面部长度的1/3；②在正位照片上面部最宽的横径为两侧颧弓间的距离，而两侧颞部的距离应与下颌角间的距离相等，并应比双颧弓间的距离小10 %；③下颌角的角度一般在105°~115°。
    这类求医者的特征表现主要有：①从正面看颜面下1/3明显宽大，呈方形脸；②从侧面看下颌角肥大，骨质增厚，该区域软组织厚度也增加，但触诊此部位软组织柔软； ③下颌平面角小于28°，下颌角角度<110°；④部分患者面下高度过短，主要表现为颏部垂直发育不足[1,5-6] 。

2  手术方法
    自1951年Converse首次报道采用口内入路直线截骨法治疗下颌角肥大以来，该截骨方式已被不断改进，如1995年Yang提出的“连续多次弧线截骨”，1997年归来提出的“一次性弧形截骨”，王侠提出的下颌骨弧形整体截骨等, 均有效避免了直线截骨法遗留“第二下颌角”,使得截骨术后下颌角保留了理想的自然弧度。
    1989年，Whitaker等[7]报道了采用下颌角矢状劈开截骨术矫治下颌角间距过宽的方法。近年来许多学者采用该方法矫正轻中度下颌角肥大，他们认为下颌角矢状劈开截骨术不仅可减少下颌角间距，而且可使下颌角区及体部下缘的轮廓更柔和自然。而行下颌角全层截骨术虽可改善下颌角轮廓，从侧面看改善明显，但双侧下颌角间距并未明显减少，因此无法获得满意的面下宽度[8-12]。Ｈan K等[8]认为在下颌角截骨术中为了能显著减小双下颌角间距，相当一部分的下颌骨包括外翻的部分都必须切除，虽然该手术尽量避免过度矫正，但常常使得下颌角角度及下颌平面角角度过大，导致不自然的外观。作者对同时行外板截骨和全层截骨组与单纯外板截骨组进行比较，发现术后下颌角间距缩小值两组并无差别。
     Jin H等[13]于2004年提出应将“下颌角截骨整形术”或“下颌角切除术”改为“下颌骨截骨整形术”，他认为许多患者就诊的主要目的是使正面观面型变窄，单纯截除角区骨质术后往往侧面的效果改善明显而正面无明显改观。为了使术后达到最佳的正面效果，手术不能仅局限于角区而应注意整个下颌骨，由于下颌骨体部在靠近下缘部张开较大，因此要减少下面部宽度则需要能有效减少下颌骨下缘厚度的方法，他建议采用下颌骨外侧皮质切除术以使截骨后的下颌角维持其自然外观，而将截除向后突出的下颌角作为一种辅助的过程。

2  术式的选择
    目前普遍认为一种截骨方式不可能适用于所有的下颌角肥大患者，各种术式有其优、缺点，应针对患者的不同情况采用不同方法以获得有个性的下颌角形态。
    Han Ｋ等[8]提出由双侧下颌骨体张开角度过大导致的下面部宽大，应行分段截骨后退术；当下颌角角度太小且MP-SN角度太大时，宜行下颌角截骨术；当升支外翻角度较大，且双侧下颌角间距大于双颧或双颞距离时，宜行下颌角外板取出术，术后应使双侧下颌角间距等于双颞间距或比双颧部间距小10%。Kim SK 等[14]提出在矫正下颌角肥大时，应将下颌角及颏部的形态、肥大的肌肉作为一个整体来考虑。他们将肥大的下颌角分为四类并采用不同的手术方法：①轻度：主要由于下颌角突出导致下颌角肥大，仅需要作下颌角弧形截骨术；②中度：严重的下颌角突出伴有外翻，部分患者仅行下颌角截骨即可得到明显改善，但如侧面突出明显，则宜选用角区矢状辟开截骨术；③重度：包括中度患者且伴有严重的咬肌肥大，宜选用角区矢状辟开加咬肌切除术；④复合型：下颌角肥大同时伴有颏部的畸形,下颌角截骨同时行颏部成形术。

陈小平等[15]指出对于下颌角部外板隆突明显者，一般采取垂直矢状截骨；而外板隆起不明显者，采用下颌角斜形截骨；下颌角部肥大同时耳下也显宽阔者，采用倒L形截骨；方面型伴开颌者，采用T形截骨。陈育哲等[16]根据外观及参考下颌骨X线片将下颌骨分为三型：①外翻型(正面观)：下颌角明显外翘, 下颌角间距超过颧骨间距；②后下突出型(侧面观)：下颌角向下向后突出，角度常小于110°。③复合型：综合具有前两者特性者。对外翻型采用斜行截透下颌角外板，用骨凿劈开外板行去薄术； 对后下突出型采用弧形全层截透内外板，去除下颌角全层；对复合型，采用先弧形全层截骨，后去薄外板的联合截骨方式。
    李自力等[17]认为轻、中度畸形主要表现为下颌角向外突出造成面下部过宽，而侧貌形态尚好。适宜采用以改良矢状劈开去骨术为主的手术组合。术后面下部宽度明显减少，又能保持其良好的下颌角侧貌形态。重度畸形除面下部显著增宽外，其下颌角明显呈圆弧状向后下方突出，下颌平面角极度变锐。需采用下颌角三角形去骨术为主的手术组合予以矫正。王侠等[18]对下颌骨体肥厚，且下颌角角度较大(大于 90°～100°)者，选择下颌骨体劈裂术；对下颌角角度接近90°，下颌角明显肥大者，采用下颌角单纯去除术或劈裂截骨结合下颌角去除术。对某些患者他们还采用截除去薄下颌缘颏角的手术，以改善下颌缘的平顺性，减少下颌缘角饱满的程度。

3  术前检查及设计
    除常规检查外，术前拍摄面部正侧位彩色照片，并拍摄定位头颅正侧位X线片及下颌曲面体层X线片[1,17,19]，测量上、中、下面部的宽度，检查下颌角的肥大及外翻的程度，测量下颌角的角度等[12,18]，作为下颌分型及截骨的参考依据[16]。ＨanＫ等[8]指出术前应对肥大的下颌角进行三维观察分析，在三个平面进行头影测量：①额状面：在头颅正位X线片上测量双颞、双颧、双下颌角间距，分析双侧下颌角突出的程度及下颌支外翻的程度；②矢状面：在侧位X线片上测量双侧下颌角角度及MP-SN角；③横切面：在颏顶位X线片上观察测量双侧下颌骨体分开的角度。
    下颌角截骨量及截骨线的确定以正常人群下颌平面角及下颌角弧度为参考标准, 在X线片上描绘出下颌角部的截骨量和切骨线走向[1,5]。亦可用Photohop软件模拟手术后效果及预测截骨量[19]，或根据所需截骨的大小形态制作有机玻璃截骨模板，以保证截骨的准确可靠[6]。Hwang K等[20]在解剖研究的基础上，提出了同时行下颌角区截骨及体部外板去除术的术前设计方法，该方法能有效地避免术中损伤下牙槽神经。术前设计首先取O点（下颌升支前缘的垂线与齿槽嵴水平线的交点），自该点作水平线与升支后缘相交为E点。以O点为中心做半径为15mm的圆并与OE相交于X点，于第二前磨牙处距下颌骨上缘21.3mm处定Y点，连接XY两点呈一弧线，该弧线可视为下牙槽神经管的走行，过B点作与XY平行的弧线BE，BE为角区截骨线，XYABE区为外板劈除范围（图1）。

图1  以O点为中心做半径为15mm的圆与OE相交于X点，XY弧线相当于下颌神经管的走行。弧线BE为角区截骨线，XYABE区为外板劈除范围。

4  手术要点
    下颌骨矢状劈开截骨术：Han K等[8]指出下颌骨外侧皮质去除的最大范围为乙状切迹下10mm及颏孔后方10mm，因为越靠近乙状切迹下颌骨骨质越薄，不仅不利于矢状辟开，同时增加了升支骨折的危险，而下齿槽神经在出颏孔前5mm处有一反折，且位置较表浅易被损伤。在升支部水平截骨时可将咬合平面作参考使双侧截骨线的高度及倾斜度一致。为避免矢状劈开时外板骨折，体部矢状截骨时应沿外斜线方向用来复锯仅锯开体部及升支的皮质部分，升支的后缘及体部的下缘应截透。用骨凿劈开外板时方向应向外，用锤子缓慢劈开。另外截骨的边界无需打磨，随着时间的推移台阶样截骨边界可自行修复重塑。范海东等[12]提出于升支外侧骨板不超过升支高度1/2处行水平截骨标志线，然后沿外斜线向前下方走行作矢状截骨标志线，再于角前切迹前方作垂直骨切口标志线。陈小平等[15]提出为了不干扰下颌角的生物力学功能，去除下颌角外板以5mm为度。Nagase T等[9]指出老年患者在行下颌骨矢状劈开截骨时要特别注意下颌骨萎缩的问题，文中指出老年患者由于缺齿下颌骨体部牙槽骨发生萎缩，截骨时要特别注意避免损伤下牙槽神经。

下颌角全层截骨术：陈小平等[15]提出在距下颌升支后缘13mm、下颌角15mm、下颌体下缘9mm的L形区域内截骨是安全的，损伤下齿槽神经血管束的可能性较小。胡静等[5]提出下颌角截骨术时应注意： ①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有的轮廓。②原形态异常的下颌角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的骨质隆起将有碍美观。赖仁发等[1]提出手术的操作难点在于左右侧的均匀截骨，术中以暴露下颌角为中心，向后上于下颌升支后缘定一点，向前于下颌体前缘定一点，连此二点为弧形线，此乃截骨线，截骨时钻头或锯与骨皮质的方向应尽量左右一致，或垂直进入或斜行进入，依术前设计，准确截去隆起的下颌角及切除肥大的咬肌，左右相互参考，如此保证术后的下颌角近似于正常下颌角的弧形线。

5  肥大咬肌的治疗
    下颌角肥大患者常常同时伴有硕实肥大的咬肌，Dutedoo[21]的研究发现有强力收缩的咬肌附着的下颌骨，骨的生长率特别高。咬肌的强力收缩施力于下颌角，可引起骨皮质的增生，可能是引起下颌角间距过大的原因之一。对肥大咬肌的治疗方法主要有肉毒素注射及手术切除。最近，韩国学者Hwang K等[22]提出了选择性切除咬肌神经治疗肥大咬肌的新方法,他们对4例下颌角肥大患者同时行咬肌神经部分或全部切除，3～4个月后咬肌发生明显萎缩。该方法的优点为：①咬肌神经恒定；②咬肌神经具有2个以上分支，可保留其部分功能；③颞肌可代偿咬肌的咀嚼功能；④易达到术后面部双侧对称性。缺点为：①有发生颞下颌关节功能紊乱的潜在危险；②有损伤咬肌动脉导致严重出血的危险；③颞肌可能发生代偿性肥大。
    自Von Lindern 等[23]于2001年首次提出用A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大后，肉毒毒素注射已成为治疗咬肌肥厚或手术辅助治疗的有效方法[24]。咬肌肉毒毒素注射的适应证为：①咬肌过度发育引起的下颌角肥大；②无下颌角肥大但面下部宽大的患者；③咬肌发育正常但患者希望面部更瘦些；④不宜截骨的患者或截骨后效果不佳的患者[34]。Kim等[34]对1 021例患者行A型肉毒毒素注射治疗肥大咬肌，发现注射后3个月咬肌厚度减少了31%，作者认为注射后咬肌体积不可能完全恢复，但咬肌功能可由颞肌及翼内、翼外肌代偿。圆脸、腮腺过度发育、皮下脂肪组织厚及皮肤弹性差的患者注射后效果不佳，颧骨突出的患者亦不宜行咬肌注射，注射后会使颧骨更加突出[34]。注射后主要并发症为咀嚼力下降、笑时表情生硬不自然，咀嚼时咬肌表面不平整等[34]。
    关于下颌角截骨手术是否需要同时去除部分咬肌，目前观点尚不一致。Yang[25]和Deguchi等[10]发现下颌角截骨术后，肥大咬肌可自行萎缩。Hong等[26]利用大白兔观察下颌角截骨术后咬肌的变化，发现实验组咬肌体积减小30%，术后长期组织学观察见肌纤维明显萎缩，指出咬肌萎缩的原因是由于肌小节的功能适应性改变以及肌纤维亚型比例的变化。杜本军等[27]用B超测量60例行改良下颌角磨削去骨术患者术前、术后咬肌厚度的变化，发现术后24周咬肌厚度明显变薄，放松和咬合状态咬肌厚度变化值平均为1.87 mm和2.24mm，术后24周与术后32周相比咬肌平均厚度无变化，指出轻度下颌角肥大患者可行单纯磨削去骨术,无需切除咬肌。而Lo LJ等[28]用三维CT测量下颌角截骨术后咀嚼肌体积的变化,发现术后4.5年咬肌体积减少5.2%, 翼内肌减少14.4%, 翼外肌增加5.7%, 并指出只是部分患者咬肌体积轻度减少,而少部分患者咬肌体积则轻度增加。范海东等认为轻、中度下颌角嚼肌良性肥大患者可不行嚼肌部分切除术，这样可明显减少术中出血，避免面神经损伤的可能性，减少了术后开口受限及咀嚼不适。Dutedoo[21]则认为切除咬肌内层，不仅可以缩小下颌角间距，并有防止截骨后下颌角骨质增生导致复发的作用。赖仁发和胡静等亦认为单纯截骨去除下颌角骨质手术效果欠理想，主张切除适当厚度的内层嚼肌。

6  并发症及处理
6.1 出血：Song SK[29]报道了1例下颌角截骨时大量出血导致患者死亡的病例。Kun H 等[30]认为术中出血主要与损伤了咬肌中动脉的深支有关，他们通过尸体解剖发现94%的患者由颈外动脉发出咬肌中动脉，该动脉在下颌角上方约31mm处进入咬肌分为深、浅两支，深支直径约1.23mm，向深部走行于骨膜浅面供应咬肌的下半部，在咬肌的前缘或中部逐渐变细(图2)，因此在术中暴露下颌升支后缘时极易损伤该动脉，是术后发生血肿的主要原因。阎晓辉等[31]提出在去除肥大下颌角手术时为防止损伤面动脉可预置面动脉结扎线（在下颌缘近颈侧1.5cm处面动脉走行一侧用1号线进针至口内，再从口内穿出面动脉另一侧，用止血钳把两线夹好拉直放颈处备用）。
图2  ECA:颈外动脉; MA:上颌动脉; dMMA: 咬肌中动脉深支; sMMA: 咬肌中动脉浅支; SMA: 咬肌浅动脉; TFA: 面横动脉. SMA是MA的分支,其经乙状切迹进入咬肌后上方，并向前下进入咬肌上半部。ECA直接分出MMA，MMA又分为深支和浅支，深支进入咬肌的中后部走行于深部，浅支则经过咬肌的浅面。

6.2 下颌骨骨折：Kun H 等[32]报道了2例下颌角截骨术中发生髁突骨折的病例，均由于截骨时截骨线偏离角区截骨线方向所致（图3），其中1例将术中截除的角区连带髁突整体取出，另1例为无移位的乙状切迹骨折，2例均于术中行钛板固定，并行牙弓夹板颌间固定，拆除颌间固定后经弹性牵引、张口训练及其他物理治疗后治愈，患者术后张口度及颞下颌关节活动均正常。Kin SK 等[14]报道了2例下颌角截骨术后髁突青枝骨折，经颌间结扎固定，术后无张口受限。
图3  截骨线偏离截骨线方向所致髁突骨折

6.3 神经损伤： Han K等[8]报道17例下颌角矢状劈开截骨术后所有患者均有下唇感觉减退，但2～3个月后均逐渐恢复，作者指出尽管部分患者截骨后下牙槽神经暴露，但并无持续性的感觉异常。Nagase T等[9]报道了1例老年患者在行下颌角矢状劈开截骨时损伤下牙槽神经的病例，术中以8-0尼龙线进行缝合，考虑损伤原因主要与患者年龄较大下颌骨体萎缩有关。
6.4 骨组织再生（下颌角复发）：Lo LJ等[27]用三维CT测量下颌角截骨术后下颌骨体积的术后即时变化及长期变化，发现术后即时下颌骨体积减少12.6%, 术后4.5年的减少值为8.2%, 指出下颌角截骨术后骨组织可再生主要表现为骨皮质的增厚以及角区的再生，骨组织的再生可能由于随着肌肉的再附着及咀嚼功能的恢复, 肌肉施加于骨的力量增加而诱导。尽管骨组织再生但不会恢复至术前的形态。
6.5其他： Kin S.K 等[14]报道了行下颌角肥大整形的46例患者，其中术后3例患者发生血肿，经加压包扎及引流后好转，1例发生感染，术后经抗炎治疗及引流后好转。2例患者术后双侧不对称，随着术后肿胀消退，不对称消失,无需二次手术。Jin H等[13]报道了154例行下颌骨矢状劈开截骨的患者，术后2例发生伤口感染，经引流冲洗后好转。此外由于下颌骨外板去除后导致髓腔出血，因此术后肿胀较重，通常2周后肿胀基本消退。张如鸿等[11]也指出下颌角外板矢状劈除术后张口困难和肿胀比较明显。应用激素治疗及张口运动的锻炼，可以加快恢复的进程。

7  合并手术
    下颌角肥大的患者往往伴发其他部位的发育畸形，如常见的颏部短小、后缩等，为了获得容貌整体的矫治效果，行下颌角肥大矫正术的同时可行其他手术：①颏部整形术：包括水平截骨颏成形术或隆颏术，可利用截除的下颌角骨块作为增加颏部高度的材料[12,13,17]。②颊脂肪垫部分切除：Matarasso[33]指出一个和谐美丽的中面部和下面部取决于发育良好的下颌骨(尤其是下颌角)和颊部明显可辨的轻微凹陷。颊部肥厚的患者，切除部分颊脂肪垫后可使颊部轻微凹陷获得更为美观的椭圆面型[15-16]。③其他手术：如颧骨成形术，上颌前部截骨术和下颌前部根尖下截骨术，鼻整形术等[13，17]。此外，老年患者在行角区截骨术后，由于侧面失去突出角区骨质的支撑，术后下颌骨下缘皮肤显得多余，因此有必要行除皱术，Nagase T等[9]提出截骨术与除皱术最好分期进行。