背阔肌肌皮瓣由Tansini于1968年首次用于胸壁重建。1978年，Quillen首次将带蒂背阔肌肌皮瓣用于头颈部缺损修复。该瓣提供的软组织数量较多，在口腔颌面部缺损修复中具有一定价值。同其它带蒂瓣一样，带蒂背阔肌肌皮瓣的最大缺点是远端血供不足，血管蒂位置局限，限制了组织瓣的转移范围。正因如此，近年来，游离背阔肌肌皮瓣的应用日渐增多。我科自1981年5月至1997年8月，应用游离背阔肌肌皮瓣修复口腔颌面部各类缺损45例，成功41例，成功率91.1%，本文就应用解剖、制作技术、用途和优缺点等问题进行讨论。
1　应用解剖
　　背阔肌的体表标志为肩胛尖，下6胸椎和髂嵴。从最下位胸椎至髂嵴中点划一斜线，即背阔肌在胸腰筋膜上的附着端。背阔肌及大圆肌前缘突出，构成腋后襞。肌前缘继续向后下行走，止于髂嵴中点。
　　背阔肌在大圆肌附丽前方，止于肱骨小结节和结节间沟。肌肉为三角形，起源于外斜肌筋膜、髂嵴、胸腰筋膜和下6个胸椎。肌肉中份附着于前锯肌和下位4肋，上方附着于大圆肌前缘，并绕其旋转180°，附着于肱骨前面(图1)。

                           图1　背阔肌的应用解剖

背阔肌的血液供应主要来自胸背血管，其次为棘旁后穿支，两者在肌层内互相广泛交通。胸背动脉及旋肩胛动脉为肩胛下动脉的两个终支，于肩胛肌下缘平面1.5～2.0cm处分出。胸背动脉直径通常为2.5mm左右，如结扎旋肩胛血管，可将血管蒂向后解剖至肩胛下动脉。肩胛下动脉的直径约为3～4mm，胸背静脉的直径为2.5～4mm，肩胛下静脉的直径约为3.5～4.5mm，旋肩胛和胸背血管偶尔单独发自肩胛下血管，如欲制作巨形瓣，需将两条血管单独吻合，血管蒂入肌点约离腋尖6～12cm，相当于肩胛下动脉的起点部位。胸背血管在背阔肌外缘内侧2.5cm处进入肌内，然后分为内、外两支。在15%的病例，胸背血管不分为两支。如欲将组织瓣分为两个，在分开前，应直视或用Doppler检查血管的分支情况，血管蒂在入肌前，一般有数个大分支布于前锯肌，其中的一、二支口径粗大［1］。
　　胸背神经约在肩胛下动脉内侧3cm处发自臂丛后根，与胸背血管并行，进入背阔肌内，然后分为内外两支，与相应血管伴行，构成血管神经束。背阔肌的感觉支配来自背部皮支［2，3］。
2　制作技术［4］
　　病人取侧卧位，供区朝上，两侧上肢固定于支架上。皮瓣切取完毕后，再根据受区部位适当调整病人体位。按上述解剖标志，在背阔肌中1/3设计皮岛，其方向和大小视缺损情况而定。切取14cm的皮肤后，经潜行分离周围皮肤，创面多能拉拢缝合。如仅取肌瓣，可在背阔肌前缘后方数厘米处作垂直切口，自腋中点至髂嵴中点连线，为背阔肌前缘的体表投影(图2)。
             

                  图2　游离背阔肌肌皮瓣的设计

切开皮肤后，解剖分离至背阔肌后面，按切取肌肉的多少，向后下分离；将皮肤由肌肉上翻起，如需血管化筋膜，可同时切取胸腰筋膜。在后、下方切断肌肉或筋膜，进入肌肉深面，从胸壁深筋膜、外斜肌筋膜和前锯肌上将瓣掀起，切断背阔肌在髂嵴、胸椎和肋骨上的附丽。在肩胛尖水平，背阔肌和斜方肌纤维之间互相交错，需行锐性分离，在后下方需结扎多条胸腰穿支，在前、上方，平行背阔肌上部作一延伸切口，在此切口前方翻起皮下组织瓣，从前锯肌上翻起脂肪组织，结扎前锯肌血管分支和多条穿支。将背阔肌牵起后，触摸胸背血管有无博动，血管蒂恰位于构成腋后襞的肌上份深面。胸背神经与血管蒂紧密相连。分离出血管蒂后，切断肌肉肱骨上的纤细附丽，然后在腋部向近中继续游离血管蒂。必要时，可在近臂丛处切取一段胸背神经。如需较长的血管蒂，可结扎、切断旋肩胛血管，在肩胛下血管起始处截取血管蒂，待受区准备完善后，应用标准技术进行显微血管吻合。

3　讨论
3.1　病例选择
　　背阔肌肌皮瓣提供的肌肉和软组织数量充足，适用于口腔颌面部某些大型缺损的修复。肌肉中份的皮岛有许多肌皮穿支供应，血供丰富。除主要用于颅底大型缺损修复外［5］，游离背阔肌肌皮瓣还被用于全舌再造(吻合运动神经)(图3，4)，永久性面瘫矫正和上颌骨重建。胸背血管系肩胛下系统的分支，以肩胛下血管为蒂，可设计制作“巨形瓣(mega-flap)”，包括肩胛骨皮瓣(旋肩胛血管)、背阔肌瓣和前锯肌瓣，用以修复颅面复杂缺损。背阔肌瓣本身可一分为二，形成两个独立的肌皮瓣，修复面部贯通缺损［6］。

                 图3　用于全舌再造时的手术设计皮与肌纤维长轴垂直

                        
 图4　全舌再造时，前份形成舌体，中份与附于颅底的肌肉相连(咽缩肌、翼内肌或咬肌)

尽管具有上述优点，由于背阔肌位居背部，不便于两组人员同时操作，术中需更换病人体位，因此其应用仍受一定限制。但在有腹部手术史，肥胖或腹直肌分离的病人，当腹直肌肌皮瓣不能利用时，背阔肌肌皮瓣即成为一理想的选择。另外，由于有单一运动神经可供吻接，使术后运动恢复具有一定希望。还可吻合感觉神经，恢复感觉功能［7］。
3.2　供区并发症
　　背阔肌肌皮瓣的并发症率较低，但若操作不慎，可损伤胸长神经，致前锯肌瘫痪，出现翼状肩钾。前臂内侧皮神经(支配上臂内侧)和臂丛损伤也已见报道。在翻瓣时，应避免将上肢过度抬高和伸展［8］。
　　供区并发症主要与切取肌肉有关，可出现肩的运动范围变小，上肢力量减弱，但大多数病人能接受该项手术［9］。如不能消灭创面，可用中厚皮片游离移植覆盖创面。由于供区肌肉被部分切除，遗留深部组织凹陷或形成死腔，可设计应用附近组织转移充填，然后严密缝合或植皮。
3.3　优缺点［10］
　　背阔肌肌皮瓣是修复口腔颌面部大型软组织缺损的良好材料。既可带蒂移植，也可进行显微外科移植，既能作成肌瓣，又能提供薄层组织，还能与肩胛瓣以同一血管蒂进行转移。吻合胸背神经后有望恢复肌肉功能，最大限度地减少肌萎缩，使其在修复某些组织缺损，矫正面瘫方面独具优势。吻合感觉神经的方法虽有报道，但效果尚不确切。背阔肌肌皮瓣的主要不足是术中需将病人体位更换为侧卧位，无法使两组人员同时操作，其体积较大，亦不太适于咽、腭组织缺损的修复。由于肌皮瓣较厚，供区显臃肿，需在术后作二期修薄。