赵朝凤　　女　　３３　岁　主诉；右下颌骨囊肿术后肿胀３年　　现病史：十年前，因右下颌肿胀，在外院手术，术后诊断为囊肿，八年前，经诊断复发，再次手术，三年前开始肿胀，逐渐加重。病程十年，两次手术，术前术后曲断CT片较多，选择最近一次手术后，及距今最近的两张，以判断疾病的发展情况，是否加重。

０５－９－１２　术前讨论：

（因月经期手术推迟）两种情况下不考虑使用重建钛板，１，可彻底切除病变者　２，非创缘过大，无法关闭者

 05—9—18  入院后第九天，血管三分支良好，足背动脉搏动有，内踝，外踝动脉末端搏动均存在，距外踝９cm,14cm探得两处隔皮穿支（过去是通过血管造影）

术前医嘱：

０５－９－１９　operation　 Prof.张建国　

Anfangen８：４５消毒开始
Ende 13:45 下完术后医嘱

术中带药，安灭菌，２.4g

一，头面部术区：开口器，先上颌牙弓夹板，下颌影响手术暂不绑，沿原手术瘢痕，不必完全切开下唇正中，仅做一小的垂直切口，左手拇指、中指向两侧撑开皮肤以利术者切开，自颏神经孔前，直角、线锯断之，扣扣钳牵拉近中骨段末端向上，电刀剥离，通口腔黏膜，向牙槽突、髁状突及喙突方向剥离，下标本，结扎颌内动脉各分支，保护舌神经，分离颌下区，保留面静脉和动脉备用。

二，腓骨肌皮瓣手术步骤：（参考口腔颌面外科手术学，人卫版，王大章　２００３）

１， 供区上止血带，充气压力至６０kPa. 垫高供侧臀部，大腿内收，屈膝，使小腿处于内旋位。

2，沿设计线，经皮瓣前缘切开皮肤及小腿浅、深筋膜，至腓骨长肌与比目鱼肌浅面。继在切口近心端分离显露腓总神经，保护。

３，自深筋膜下将筋膜与皮瓣整体自腓骨长肌与比目鱼肌浅面锐性剥离，向后方掀起达后肌间隔伸侧（小腿前方为伸侧，后方为屈侧），使皮瓣续连肌间隔而附着于腓骨，保护切口远端腓浅神经，转而沿皮瓣后缘设计线切开皮肤达深筋膜。

４，形成腓骨肌皮瓣：自近心侧向远心侧纵行切开比目鱼肌、拇长屈肌及其前方的腓骨长肌，在切开骨后方的长屈肌形成后外部肌袖时，（显露腓骨后外部）注意保护邻近胫后动静脉与神经。

５切断腓骨，在分离前外间隙的肌肉，直至与腓骨分离，显露腓骨内侧面，于外踝上８cm与胫腓干水平（腓动脉自胫后动脉分支处）（ 参照修复颌骨缺损所需长度）， 切开骨膜，截断腓骨远近心端，切开骨间膜，结扎切断腓骨血管远心端，切断胫骨后肌，保留肌袖1cm(最后自腓骨上剔下的肌肉即胫骨后肌，而后可看见胫后神经，在术腔的底部，较粗大)。

６切取骨肌皮瓣，将切断的腓骨小心牵引向后，继续分离腓骨前方的伸肌群。小心分离胫后肌纤维，显示远端血管蒂，向上分离长屈肌，保留0.5cm肌袖使与血管蒂与腓骨相连。继续分离血管蒂，结扎沿途与腓动静脉交通支，直至血管蒂在胫后动脉的起点处，松止血带，充分止血。

７塑形，转折处暂用一枚四孔板固定，结扎切断腓骨血管近心端，血管蒂长约１２cm,腓骨瓣制备完成。

 三，暂时用一根钢丝将下颌骨固定于上颌，先固定腓骨侧，再固定下颌骨远心端，先上一枚钛板，可稍在下颌下缘上固定，稍弥补腓骨高度之不足，然后开始吻合， 先吻静脉，后动脉，肝素盐水冲洗管口。吻合好后，再固定剩余两枚钛板，缝合皮瓣，再将下颌牙弓夹板绑好。

吻合：颌外动脉有１条伴行静脉，腓动脉有２条伴行静脉，

负压引流管一根末端缝合，穿出皮肤，皮钉固定，另橡皮片引流一枚，腓骨瓣术后，常规带管回监护室，带至明晨。

监护室医嘱：（补液1750ml)

全麻术后护理常规

心电监护

持续低流量吸氧

保留胃管

禁食水一日

间断胃肠减压一日

保留尿管

持续负压引流（不可吸力过大）

头部制动

观察皮瓣（及足背动脉）半小时１次

10%葡萄糖５００ml

Vc2.0g

 Dex.10mg 小壶　ivgtt st

平衡液　500ml  ivgtt  st,

0.9%NS250ml

安灭菌　2.4g

佳美唑　0.915 ivgtt st

低分子右旋糖苷500ml ivgtt st

雷尼替丁　50mg ivgtt st  小壶

血细胞分析

血K, Na,Cl   明晨查

杜冷丁　50mg

异丙嗪　25mg   im  st 

米唑安定　5mg  (或２mg) ivgtt  st  视患者躁动情况给，用药后注意观察呼吸情况。 

05-9-20

术后第一天　补液１５００ml（事实上可多补些，术后第一天，胃肠功能不是太好Dr. zhang jie ）

遗漏医嘱：心电监护；吸氧；胃复安；VB6;aspirin 40mg qd, 注意继续复查血象

05-9-21

术后第二天

可以适当枕头，稍低些，常见静脉危象，血栓，瓣紫，刺黑血，６h内探查，５０％挽救，皮岛监测，腓骨或好或坏，因为腓骨在上游，适当抬高下肢，按摩，防止深静脉血栓。颌间弹性牵引。

05-9-22

术后第三天

补液1500ml

皮瓣稍发暗红（见照片），针刺试验见血。Dr.cai认为，术后第７天可剪除该皮岛。

 05-9-23

 术后第四天，主诉胃管刺激难受，需要患者配合。本日大小便均可在床上进行。

补液调减至１０００ml,今晨复查血象，离子，将橡皮片引流全撤除，停观察皮瓣q1H,观察皮瓣q2H.

停５％葡萄糖５００ml,撤除尿管，可将床摇起，取半卧位

病理报单囊性成釉细胞瘤

05-9-24(星期六)

术后第五天，停低右，雷尼替丁，撤除头部负压引流，停头部制动。间断拆除部分缝线。

０５－１０－４

拆线，间断，颌下切口稍内卷，拆颌间钢丝结扎，牵引，出院。