P>  1975年，Taylar等「1」首次用腓骨肌瓣修复四肢骨缺损。1989年，Hidalgo等「2,3」率先采用游离腓骨肌瓣重建下颌骨缺损获得成功。不久，不少学者相继报道应用游离腓骨肌瓣重建不同类型的下颌骨复合缺损，腓骨肌瓣成为修复下颌骨复缺损较为理想的方法之一「4,5」。我科自1998年以来应用游离腓骨肌瓣重建下颌骨缺损18例，全部获得成功。我们对腓骨肌瓣的切取、塑形、定位及固定方法等进行了临床研究。
1  资料和方法
1．1  一般资料
    1998年9月—2001年6月，我科共采用游离腓骨肌(皮)瓣重建下颌骨缺损18例，其中男12例，女6例，年龄16-64岁。良性肿瘤患者16例(角化囊肿4例，成釉细胞瘤10例，骨化纤维瘤1例，下颌骨中心性血管瘤1例)，恶性肿瘤2例(口底癌及下牙龈癌各1例)。单纯腓骨肌瓣13例，腓骨肌皮瓣5例，其中1例腓骨肌双叶皮瓣同时整复下颌骨缺损、颏部及口底软组织缺损，另1例同期植入Frialit—2种植体2枚。切取腓骨的长度为7—15cm，平均9cm。皮桨(skinpaddle)大小4cmX6cm-6cmXllcm。
1．2  腓骨肌瓣的设计与制备
    患者取仰卧位，下肢屈膝使小腿直立,并使足向中线内收以充分显露腓骨，消毒后在大腿上放置止血带。在小腿上标出腓骨头、腓骨体、腓骨外踝及腓总神经的位置。在切取腓骨肌瓣时，沿腓骨长轴作纵形切口，切开皮肤、皮下组织及小腿阔筋膜，找到比目鱼肌和腓骨肌之间的筋膜间隙，顺其向深层钝性分离直到显露腓骨。分离前外侧间隙的肌肉，使与腓骨游离并暴露腓骨内侧面。根据所需腓骨长度，在两端截断腓骨，向外牵拉找出腓动静脉的远端并切断结扎。轻轻分离胫后肌纤维，清楚显示血管蒂。自远端开始向上分离拇长屈肌，保留1cm肌袖与血管蒂和腓骨相连。将腓骨肌瓣向外牵拉，向上分离血管蒂，直至腓动静脉的胫后起点。切取腓骨肌皮瓣时，皮桨以腓骨长轴为中心，先切开皮桨前缘
皮肤、皮下组织及小腿阔筋膜，在其深面由前向后分离，直至在皮下组织中找到穿支血管为止，保护好穿支血管并顺穿支血管连同周围部分比目鱼肌一起往深部切取。腓骨肌瓣取下后，根据下颌骨缺损部位截断、塑形。在对腓骨进行截骨、塑形时，应特别注意保护血管蒂和肌袖，骨截开前，应仔细从骨膜下剥离开对侧血管蒂，截骨时要控制力量，以防意外损伤血管蒂。
1．3腓骨肌瓣的定位与固定
  在切除下颌骨肿瘤前，先用定位钢板沿需切除下颌骨骨面下颌下缘弯制成形，跨越近远中截骨线，在截骨线外侧骨段上钻孔做定位固定，截骨前取下定位钢板，截骨后再固定定位钢板，并在健侧行上下牙颌间结扎，保证术后有良好的牙合关系，并能精确确定肿瘤切除后下颌骨缺损的大小。腓骨肌瓣按照下颌骨缺损的形态和长度进行截骨、塑形，腓骨的塑形均采用楔形去骨，成形后的骨瓣按定位钢板确定的形态和长度准确就位，用小钛板或重建钛板按应力分布原理进行坚固内固定。腓骨肌皮瓣修复下颌骨复合组织缺损时，应综合考虑骨块的塑形、定位、固定与皮桨修复的部位以及血管蒂的位置等因素。

2  结果
    本组18例腓骨肌(皮)瓣全部成活。腓动脉均与颌外动脉吻合，腓静脉与颈外静脉吻合13例、与面前静脉吻合5例。根据下颌骨缺损部位和形态，腓骨分成二段者10例，分成三段者3例，其余5例未分段。术后植骨区伤口均一期愈合。
    术后3个月到2年6个月复查，患者对面部外形满意者16例，2例患者下颌角处欠丰满。咬合关系正常者14例，4例轻度向患侧偏斜。有3例出现大张口时下颌向患侧偏斜。3例患者术后接受活动义齿修复，1例同期植人体患者术后6个月行种植义齿修复，义齿修复后咀嚼功能良好。
3  讨论
    下颌骨缺损重建的方法较多，临床上用得较多的是自体游离骨移植。采用单纯游离肋骨或髂骨移植，有适应证窄、抗感染力差、术后存在较严重的骨吸收等不足。游离髂骨肌瓣虽然具有抗感染力强、术后骨吸收少等优点，但其有血管口径较细、供骨的长度有限、不能随意截断成形等不足，修复大型的下颌骨缺损骨量不足。研究表明「5」腓骨为直型管状骨，骨皮质厚，腓骨肌瓣能提供25cm长的皮质骨段，丰富的滋养血管形成弓形血管网，为腓骨瓣的截断塑形提供了解剖基础。由于腓骨有足够的长度且能根据需要进行截断塑形，能满足不同类型下颌骨缺损的重建。另外腓动脉起始部直径达1．5-3mm，与之伴行的腓静脉蒂部管径达2．5—4．5mm，血管蒂长度可达7—8cm，且腓动静脉解剖较为恒定，发生动脉内膜硬化的概率低，大大提高了血管吻合的成功率。张志愿等「4」报道26例，周训银等「5」报道13例以及我科完成的18例全部获得成功。其次，腓骨的强度大，可承受足够的咀嚼压力；骨皮质厚，可同期或二期行种植义齿修复。临床应用证明，腓骨肌瓣是重建下颌骨缺损较为理想的组织瓣。
    下颌骨具有一定的弧度和角度，应用腓骨肌瓣进行下颌骨缺损重建时为恢复下颌骨的正常外形，必须对腓骨进行截断和塑形。一侧下颌颏部和体部缺损在颏体交界处截骨，分成2段。一侧体部和升支部缺损在下颌角处截骨，分成2段。双侧颏部加一侧体部缺损在颏正中和颏体部截骨，分成3段。双侧颏体部缺损在双侧颏体部截骨，分成3段。一侧体部缺损则不需分段。腓骨截断均采用楔形去骨，以增加骨断段接触面积。本组截成2段者10例，截成3段者3例。竺涵光等「6」报道最多截成4段用于修复下颌骨大型缺损。截成2段者用小钛板固定成形，3段者最好用重建钛板整体固定，以增强骨块的稳定性。
    下颌骨缺损的功能性重建，不仅要恢复下颌骨的连续性。还要恢复正常的面部外形、颌间距离和牙合关系。术后能否达到上述目的，移植骨块的准确定位十分重要「7」，骨块定位的准确程度由移植骨的长度和高度决定。在确定移植骨长度时，如果单纯依靠健侧上下牙的颌间结扎，只能获得健侧下颌骨的固定，而患侧游离骨段因咀嚼肌的牵拉而发生移位，在移植骨定位时因游离骨段缺乏稳固的支抗而不能精确就位，术后容易造成咬合关系紊乱。截骨前用定位钢板进行定位，植骨前再用定位钢板先将残余骨段稳定在术前状态，可准确恢复正常的上下颌位置关系，确定腓骨肌瓣的外形和长度。本组均采用定位钢板结合上下牙之间颌间结扎进行术中定位，16例获得较为满意的面部外形，14例术后获得
良好的咬合关系，但4例一侧下颌骨游离端缺损患者术后有轻度偏牙合，且在大张口时下颌向患侧偏斜，可能与咀嚼肌的再附丽异常、两侧咀嚼肌力量不平衡、缺乏正常的颞颌关节有关。在确定移植骨的上下位置时，由于腓骨的宽度只有1．5cm左右，如果按照下颌骨下缘定位骨块，术后呈现牙槽骨过低，颌间距离过大，义齿修复有一定困难。我们在老年患者采用骨块上移法，在骨块定位时高于下颌骨下缘0．5—1．0cm。以增加牙槽骨的高度，对于年轻患者可采用骨块重叠法，本组有2例下颌体部缺损患者把腓骨截成二段后折叠，术后形成了较为理想的牙槽骨，3例术后行义齿修复获得较为满意的效果。

单纯骨移植和血管化骨移植，移植骨块的良好固定是保证移植骨成活的重要因素之一「7」。应用小钛板、重建板进行骨断端间的坚固内固定已经广泛应用于临床，它优点是操作简单、固定后稳定性强、钛板术后不需要取出、术后仅需短期或不需颌间固定「8」。光弹应力分析实验表明「9」：功能负载对固位螺钉将产生挤压力，如果固位螺钉太少，应力过于集中，超过螺钉周围骨生理状态可耐受范围时，将引起骨吸收和螺钉松动。下颌骨的应力集中区别在下颌角和颏部，移植骨跨越一个应力集中区，每个接骨端至少要固定3颗螺钉，如跨越2个应力集中区，至少要固定4颗螺钉。本组按照下颌骨应力分布原理进行骨断端小钛板坚固内固定，术后均获得可靠的移植骨固定。
    腓骨肌瓣可通过腓动静脉肌间穿支制备成腓骨肌皮瓣整复下颌骨复合组织缺损。带有大面积软组织缺损的下颌骨复合组织缺损的即刻整复是临床上的一个难题，以往一般采用髂骨肌皮瓣、胸大肌肋骨瓣、背阔肌肋骨瓣等复合瓣整复，上述复合瓣最大的不足之处在于移植骨块外形不佳且难以截断成形，胸大肌肋骨瓣、背阔肌肋骨瓣术后软组织雍肿，且骨的强度、高度不足。腓骨肌皮瓣是修复下颌骨复合组织缺损的最佳供体，其优点是骨块可根据下颌骨缺损的部位和形态进行塑形，且组织量适中，术后受区外形较好，皮桨在修复软组织缺损时灵活、不牵拉。本组5例腓骨肌皮瓣修复下颌骨复合组织缺损均获得较为满意的术后效果。