图1　疤痕组织变化的时间相关性

　　整复手术可分为即时手术与延期手术两大类，随着观念和技术的进步，即时修复手术越来越多，肿瘤切除术后及大面积软组织撕脱伤造成的组织缺损都可以即时完成整复手术以缩短畸形时间。例如，受床条件不好的颌骨缺损患者可以通过显微外科的方法行血管化游离骨块移植，来完成颌骨缺损的即时修复。延期手术占整复手术中的大多数，季节应以春秋季为好。
     1.3　全身及局部情况的准备
      整形手术一般来说多为选择性手术，患者应该在一个良好的全身状况及合适局部条件下接受手术。全身情况应注意有无心、脑、肝、肾等重要脏器的疾患，如有此类情况应了解目前疾病的状态，必要时应先治疗相关疾病，然后再安排手术。患者近期应无传染病发生，无感冒、腹泻、发热等情况的存在，还应根据拟施手术的大小及难易程度决定手术适应证。一般小型的整形手术，对全身状况的要求可以适当放宽，对需全麻的整形患者来说，应严格掌握手术适应证，具体要求可查看有关书籍。
      局部情况的准备也很重要，常常关系到手术的成败。这里仅将一些重要又易被忽略的问题强调提出：
      (1)局部疤痕是否已处于稳定期？患者是否为增生性疤痕体质者？
      (2)手术区周围软组织床的条件如何？组织的弹性及韧性是否能满足组织转移的需要？是否有足够的富血管软组织床来满足组织转移后建立良好血运的需要？
      (3)如为原有感染的伤口要行整复时，必须了解感染细菌的种类和抗生素的敏感谱，可在手术前于创面取细菌培养加药敏实验，以备在手术后更有针对性地使用抗生素。要有这种意识：整形手术一旦感染，其后果常常难以补救，应当尽量避免发生。
      (4)对要求进行去皱术(面部皮肤提拉术)的就诊者，一定要结合就医者的年龄及颌面部皱纹出现的程度决定手术时机。有些年龄刚步入中年，面部皱纹并不很多的就医者(大多为女性)，为了追求容貌的年轻，而坚决要求手术。此时一定要对其讲明：去皱术的最佳适应证是老年人的面部皮肤松弛。这种手术如果做得满意，可以使一位60余岁人的容貌看上去要年轻十余岁，但要想使一位刚过40岁的人在接受去皱术后的容貌成为貌似30余岁的人，那几乎是不可能的。
      (5)应做好完整的病情纪录，包括病历、照片、录像、面模、牙颌模型等以便于术后对照。有条件者要进行相应仪器检查及数据测量，如X线头影测量及计算机辅助分析、软组织剪影、模型外科、鼻咽镜检查、活体测量等。
      其他的有关常规准备工作与一般的外科手术前准备类似，在此不再重复。
      2　手术治疗计划的制定
      颌面部整形手术计划的制定是一项复杂而细致的工作，应注意以下几个问题：
      2.1　手术计划的严密性

　　整形手术不同于一般的外科手术，常常需要分期多次手术才能完成，因此在制定手术计划时一定要周到严密，使每一次手术效果都有利于最终手术目的的完成。应根据畸形或缺损的类型、部位、程度及患者的年龄、职业、经济状况等全面考虑，既着眼于目前的改善，更应很好的预测远期效果。切忌那种只顾眼前方便和省事，无计划地随意进行手术。因为这样做的结果有可能掩盖了原畸形或缺损区的实际状况，破坏了临近组织的结构和位置，给今后的手术带来了意想不到的困难和不利。建议对整形手术的患者建立专家会诊及讨论制，以便集思广益。
      2.2　手术计划的准确性
      就是要求对病情的了解和判断必须客观和准确，特别是要注意一些潜在问题的存在。可以将存在的问题列成问题表，然后仔细分析产生这些问题的原因和改善的途径。比如某个患者的问题究竟是以畸形为主，还是以缺损为主？畸形的产生是原发的原因还是继发的原因？这些问题都极为重要。实际组织缺损的量也应精确估计，一般与患者健侧的相同部位进行比较，必要时找与患者相同年龄及身高的正常人进行测量比较，以确定病变区的组织缺损量。
      2.3手术计划的灵活性
      考虑颌面部整形手术的计划方案时，一定应注意灵活掌握手术原则，比如在软组织整复中，由于在不同个体中，面部组织的弹性有很大的差别，因此不可千篇一律地按某一种定式进行手术，应在整形手术原则的基础上灵活掌握。在对功能与外形的考虑中也应灵活，一般情况下应以功能恢复为主，兼顾外形，而有时在患者的要求下，外形的恢复更为迫切和必要。对此，医生在制定计划时应给予充分考虑。

   
   
   
   

2.4手术计划的可行性

 

   
   
   
   

制定整形治疗方案时，一定要有这样一个观念：最理想的方案未必是可行的，因为其牵制因素相当多，既有医疗上的因素，也有社会和经济上的因素。我国是发展中国家，相当部分的患者，特别是农村患者经济状况的拮据是一个较为普遍的现象，对这部分患者，制定治疗方案时应尽可能简单易行，集中精力解决主要问题即可。对老年人及儿童患者要注意手术耐受性的问题，应本着“简化”的原则进行手术。此外，医生的技术水平和经验、医院的设备条件、麻醉的保障、护理的配套等也都要认真考虑。       3　一些基本的整形原理及手术设计       3.1　面部皮肤张力线及切口方向       面部皮肤张力线决定着皮纹的方向，因此在面部设计切口时，一定要对皮肤张力线的方向有精确的了解，切口应尽量与皮肤张力线的方向保持一致，就可以减少疤痕。关于面颈部皮肤张力线的方向见图2、3。常见部位切口的设计见图4。         图2　面部皮纹(正面)         图3　面部皮纹(侧面)         图4　面部切口设计     　　3.2　面部皮肤的皱纹       皮肤皱纹的产生和方向与年龄及皮肤张力线有着密切的关系。皱纹可以分为两大类，即动力性皱纹和重力性皱纹。前者是面部相应部位表情肌收缩牵拉皮肤移动的结果，如出现的额纹(抬头纹)、眉间纹(皱眉纹)、唇部竖纹、颈部斜纹等；而后者常见与上睑部、面下部、颏下部、颈部，主要是皮肤松弛以后，皮下区的组织(脂肪等)下垂移位所致。皮肤拉紧去皱术欲消除的主要是重力性皱纹。       3.3　关于SMAS的提出和新认识       SMAS(Superficial musculoaponeurotic system)是面部表浅肌肉腱膜系统的简称，最早由Mitz提出。当时认为SMAS是面部的独立层次，由连续的肌纤维和腱膜组成，并存在于面部的脂肪层中。它起自颈浅筋膜，向上越过颧弓与颞浅筋膜及帽状腱膜相连。向前经腮腺浅面到颊部，止于鼻唇沟，并与眼轮匝肌和额肌相连。而近年来的研究对SMAS又有一些新的认识，如认为：(1)SAMS不是存在于皮下脂肪层中，而是位于其深面；(2)在腮腺表面，SMAS筋膜与腮腺筋膜互相融合；(3)SAMS并非止于鼻唇沟，而是与口轮匝肌浅部相连等。这些认识的被证实，将有助于对皮肤提拉术式的研究和改进，如现在的SAMS折叠技术及游离SAMS瓣技术都是在基于对SAMS深入研究的基础上提出来的。       在面部的表情活动中，SAMS和表情肌如同一个功能结构单元，表情肌的收缩通过连接SAMS与真皮的垂直纤维传递到皮肤，从而产生各种面部表情。颈阔肌、眼轮匝肌、颧肌等表浅的表情肌均被SMAS从深浅两面包围。       3.4　颌面部结构的“哑区”       Ginester根据对大量的解剖实例研究后，提出了面部结构的“哑区”。所谓哑区是指在侧面部及颏部的两个区域中，一般情况没有面神经、面动脉及导管的分支经过，是手术的相对安全区(见图5)。在“哑区”内作切口相对安全。当然，人体的解剖变异相当多，所以“哑区”的“哑”只是相对的。         图5　面部结构“哑区”     　　3.5　关于“Z”形皮瓣的设计      “Z”形皮瓣是在颌面部整形手术中最常用的一种整复方法设计，使用得当，可获得相当满意的效果。“Z”形皮瓣的基本设计思想是延展共同边，还可改变直线疤痕的位置。经过计算，“Z”形瓣的尖角为60°时，可使共同边获得最大的延长(原长的1.73倍)，见图6。“Z”形瓣的角度大小可以根据需要调整，但最小不应小于30°。         图6　“Z”形皮瓣设计     　　3.6　关于“LLL”瓣的设计       “LLL”瓣是由Dufourmentel提出,适用于较大的类圆形皮肤缺损的创面关闭。“LLL”瓣的设计有数种类型，可根据需要选择(见图7)。         图7　“LLL”皮瓣设计     　　除以上所述外，由于整形手术对精确度要求很高，因此在诸如切开、分离、结扎、缝合等手术技巧方面及设备使用方面都有特殊的要求，应严格按要求去做，重视基本功的训练，经过长期的积累，才能真正做到刀下生花。