作者从长期接诊的大量颞下颌关节紊乱病(TMD)统计资料发现，本病患者普遍存在短面和双侧颜面不对称畸形[1.2]。而且，随着生活水平提高，以改善面型为主诉的求医动机现已日渐迫切。这就要求临床医生也相应改变治疗观念，自觉地从医学美学角度去审视治疗结果，探求更合时宜且更为理想的治疗手段。1983年一1989年我们曾以后牙(牙合)垫为主的保守疗法治疗5609例TMD患者，意外地发现本法同时具有矫治面型的作用，初步展示了其广阔的临床应用前景[3]1990年一1992年作者又将本法试用于矫治其它疾患引起的颜面畸形，同样取得了良好而稳定的疗效。鉴于国内尚未见这方面的报导，现就医患双方共同关注的非手术性面型矫治可行性及后牙(牙合)垫医学美容应用价值问题深入探讨如下。

    材料与方法

    一、研究对象：短面或短面伴方面及双例额面不称对称患者共180例。含短面综合症、下颌角及嚼肌良性肥大、磨牙症、先天性小下颌、半面小体、第一、第二鳃弓综合症、半侧颜面萎缩以及因长期偏侧咀嚼或颌面外伤所造成的颜面畸形患者各20例。均随机选取自1990年一1992年口腔医院门诊患者中。男女之比1:1.7年龄8—66岁。

     二、临床检查：180例短面面型者面下1／3高度均小于面中l／3高度。差值在1.0cm以下者占65％；1.0-1.5cm者占25％；1.5cm以上者占10％。其中前牙深覆(牙合)者90.6％。定位头颅侧位X线片显示180例面下部高(前鼻嵴至颏下点的垂直距离)均过小；163例占90.5％下颌平面角(下颌平面与眼耳平面的交角)不同程度减小。关节闭口许勒位x线片显示全部髁状突不同程度后移位。     180例中伴方面面型者共69例，占38.3％，均面下部过宽过大，使面下部宽与面中部宽比例失调。其中面下部宽等于面中部宽者42例，占60.9％；面下部宽大于面中部宽者27例占39.1％。     180例中伴双侧颜面不对称者共158例，占87.8％双侧面中l／3高度不等及颏结合部不居中。此外，双侧眶下区软组织丰满度、双侧鼻唇沟深度、双侧下颌角及嚼肌区膨隆程度，以及双侧下颌角角度等也都存在程度不等的差异。下颌曲面断层X线片显示双侧升枝高度不等者占88％，双侧下颌角部宽度不等者占78％，双侧下颌部长度不等者占62％，其中表现为半面小体者占28％。

     三、治疗方法  

   1、施治原则：保守治疗。长期持续戴用后牙(牙合)垫，逐月咬合调改。约o.2mm。同时，废止原偏侧咀嚼习惯，改用对侧咀嚼。并酌情添加舌簧等附件移动个别错位牙。

     2、(牙合)垫制作要点：(1)取正中(牙合)蜡(牙合)记录，以达到面下1／3高度接近面中1／3高度且双侧面中l／3高度相等为宜。
(2)上下颌同时制作，以邻间钩固位。减少腭侧基托面积，仅取马蹄铁形。
(3)(牙合)面覆盖前起双尖牙后至已萌出之全部磨牙。末端(牙合)面厚度约为2mm。
(4)遇双尖牙替牙期儿童，相对双尖牙之组织面应作缓冲，避免萌出受限。
(5)无需精确雕刻(牙合)面解剖形态。以防因尖窝锁结限制下颌调位，但又略予开扩尖窝，以使能戴用进食。
(6)遇有后牙缺失可将义齿与(牙合)垫整体连接作成义齿(牙合)垫。
(7)半面小体者可在患侧添加腮托。以充衬凹陷畸形。并可连同所保留的单侧(牙合)垫永久戴用。

     3、特殊使用要求：
(1)上、下(牙合)垫同时带用。先期过度打开咬合。
(2)长期带用。逐月调磨减薄1—2次，每次降低(牙合)面厚度约0.2mm。待完全磨除仍应保持1个月后停带。
(3)持续带用，除摘下清洗外白天黑夜均应带用。
(4)带用进食，饭后清洗刷牙，并配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼，废止原偏侧咀嚼习惯，改用对侧咀嚼。
(5)有需移动牙应定期对舌簧等附件加力。(6)对矫治效果尚不显著有进一步矫治要求者，可行第二疗程强化治疗。

         4、疗效评定标准：
显效：经治疗后面下1／3高度已增至接近面中1／3高度。面下部宽减小，与面中部宽比例已接近1:1.3，双侧面中1／3高度及双侧颜面对应结构已大致相同，随访5年未见复发。改善：经治疗后面下1／3高度有所增加，面下部宽有所减小，双侧面中有明显改善者。获显效者撤除（牙合）垫最短时间6个月，最长1年8个月，平均1年2个月。青少年较老年疗程平均缩短2个月。

     讨    论

     一、面型与容貌美：和谐是容貌美三要素中的最高级形式。垂直方向的和谐是颜面结构的规律性表现形式之一。面下1／3必须有足够高度才可使表情自然，这是容貌美的基础之一。若面下l／3明显小于面中1／3便会形成短而印象，多见于前牙深覆（牙合）及牙齿重度磨耗者，也见于真性短面综合征(SFS)和先天性小下颌者。所谓短面综合征主要来自临床印象。突出表现是短面方面面型，前牙多为深覆（牙合），下颌平面角小。过去认为保守治疗无效或易于复发，强调须行正颌外科手术治疗[4]。

     另一方面，美貌人群颜面和谐还表现在宽度的协调，面中宽(双髁状突间距)约等于面下宽(双侧下颌角间距)的1.3倍。若面下宽等于或大于面中宽均为宽度不调。正面观之下颌角多过度外展，嚼肌肥大而膨隆外突；侧面观之下颌角多小于通常所见的123°，甚至几乎成直角，会给人以方面之感。这对于男性虽可勉强说是有阳刚之气，但于女性则完全失去了容貌的温柔与灵秀。

         卵园型面型俗称瓜子脸才是普遍受人关爱的。因其符合上述自然美诸项特征。无论从正面还是侧面观每肥大膨隆，始于儿童期，特别是颌骨生长快速期所造成的双侧颜面不对称尤为严重。

     二、非手术性面型矫治之可行性：
    1、增加面下高：一经戴入后牙（牙合）垫即见前牙开（牙合）同时面下1／3高度明显加大。此时定位头颅侧位x线片检查显示下颌平面角加大；全面高增长、但面上部高无改变，仅面下部高增长。关节闭口许勒位x线片显示双侧髁状突明显前下移位，关节后上间隙增宽。显而易见因戴入（牙合）垫引起髁状突发生转动和滑动，相对于鼻上颌复合体，下颌也相应顺时针向下、后方旋转，并伴前移，遂过度打开前牙咬合。增长了面下份高度。不过此时的面型改善并不稳定。一旦撤除（牙合）垫，髁状突及下颌的面型改善并不稳定。髁状突及下颌的调位性改变会立即消失而复旧。说明初戴（牙合）垫时，主要是（牙合）作为前方控制因素决定着下颌的位置状态。然而戴用2天后若摘取之便会发现全口牙均已脱离了咬合接触。患者多自觉有“牙齿悬空”之感。我们分析这一特殊临床现象的出现，提示口颌系统已迅速引起适应性改建。这与颞下颌关节对下颌的后方控制作用密切相关。由于下颌骨为悬吊骨，颞下颌关节腔实为一潜在间隙，须随时保持各关节面间的全面接触，才能稳定关节内压的变化，（牙合）垫戴入口内下压下颌，关节腔变大，后上间隙增宽，关节盘必然随髁状突前移，以其较厚的部位于以充衬之。与此同时，颞下颌关节其它各部组织也都相应发生改建，使关节盘被保持在前置位。所以，既使暂停戴用（牙合）垫。髁状突的后退会受到关节盘卡阻。已不能完全回复原位，遂出现了上述全口牙开（牙合）现象。

     另一方面，长期持续戴用胎（牙合）垫打开前牙咬合，还会阻断牙周膜的传入冲动。原存在于肌肉内的习惯闭合型的记忆遂被抹掉并重建适合现有状态的闭合型。这样无论是附着于下颌骨的升颌肌群和降颌肌群，还是关节外侧韧带的关系都相应被逐步调整，成为稳定下颌在新的关系位的加强因素。不仅如此，咬合分离处上、下前也渐进伸长，使前牙开（牙合）程度逐步减小。大约2个月后，若再暂时摘下（牙合）垫，则会发现仅仅后牙开（牙合），而前牙已有了咬合接触。待矫治进入后期，虽残存（牙合）垫但前牙开（牙合）可能完全消失。

     由于逐月调磨减薄，（牙合）垫尾端之（牙合）最先出现破损、洞穿、剥脱，相应的后牙则（牙合）向萌长，并向近中依次推进。待（牙合）面全部磨除保持1个月后停戴，后牙也全面恢复了咬合接触。至此完成了全方位的（牙合）改建。作为终局结果面下1／3高度已获得了稳定性的增长。

     不难看出本组对短面面型的成功矫治是通过长期持续戴用（牙合）垫，充分调动口颌系统各部潜能多方协同作用，实现全面改建的结果。

     值得重视的是通过追踪观察我们发现本组在临床矫治已告完成之后，还有一种继续改善面型的趋势，即表现出一定的“后放效应。这在原有个别牙反（牙合）或个别牙锁（牙合）的患者表现得尤为明显。充分体现了本法作为功能性矫治的优越性。有谓“牙齿的错（牙合）是颌骨发育不足的缺陷”。本法强调上下颌同时戴用（牙合）垫和酌情简单正畸。正是通过（牙合）改建去除这种“缺陷”。（牙合）改建可以打破与畸形相适应的肌动力平衡，带来神经肌肉解放，重新启动机体生长发育的自然力量，所以能获得如此令人满意的远期效果。

     当然本组也见有占总数4.5％的微效者，全部为牙体极重度磨耗、临床冠过短、全口牙呈对刃（牙合）者，其面下1／3高度与而中1／3高度差值高达1.5cm以上。对于此类患者我们主张制戴下颌全牙列（牙合）垫永久戴用，以弥补本组疗法之不足。不过，为了便于咀嚼和色泽美观，（牙合）面应作成解剖式并采用白色塑胶制作为宜。

     2、减小面下宽：后牙（牙合）垫戴入后也即见面下宽(双侧下颌角间距)减小，使宽度不调有改善。我们分析这是加大了颌间距离，使宽度在下颌角部的嚼肌受到牵引发生形变，膨隆程度减小的结果。不过情同前理，此时面型改善尚未经历由新的“功能型”向新的“形态型”的转换，所以也是极不稳定的。至关重要的是还必须使面型能恒久地保持在这种面下宽减小的状态。本组实践证明这完全可以通过长期持续戴用（牙合）垫，逐月咬合调改来实现。其主要机理是借此增加颌间垂直高度。改变了嚼肌纤维的构成和嚼肌收缩性质。关于肌纤维构成Ringqvist报告“外形正常的嚼肌28％为I型纤维；57％为II型纤维，其体积比I型纤维小的多；15％为中间纤维”[6]。Lambert和Young发现肥大的嚼肌标本I型纤维明显增生而Ⅱ型纤维却少于1％[7]。而所谓嚼肌收缩性质则包括肌收缩的量、牵拉方向、肌收缩频率、持续时间。Kiliaridis通过动物实验，用组织化学方法研究业已证实：颌间垂直高度增加会明显影响嚼肌肌纤维的构成，进而可直接改变嚼肌收缩性质[8]。显然，I型纤维的构成比例减小会使嚼肌肥大膨隆程度减小，而嚼肌收缩性质的改变进而又会影响到颌骨的结构形态，特别是嚼肌附丽处的下颌角部，使其膨隆外突程度减小。如此面下宽当然会随之减小。

     此外本组还强调避免咀嚼硬韧食物，这不仅可防止关节创伤。而且也为了减少对嚼肌产生过度的功能刺激。根据形态与功能相互制约的生物学原理，可起到抑制下颌角及嚼肌肥大进而减少面下宽的作用。据日本最近一项研究发现，在日本和欧美等国长大的现代青年，身材高度有所增加的同时，却出现面部狭小现象。分析头颅骨的变化，主要取决于下颌骨和周围肌肉的变化。现代人以精细食物为主，致使咀嚼力日趋降低。颌面肌肉不断退化。长时间以软食为主，骨质和肌肉就会逐渐变弱，经过几代人的演变，人的脸型就会发生变化。与先辈相比，现在20多岁的小青年脸型出现越来越狭小趋势。专家预测此发展下去。再过100年，日本人的脸型将变得更加细长，比现在要窄l／3。所以改变食物结构也有助于对面下宽的功能性整塑。

 3、纠正不对称：由于本组（牙合）垫之（牙合）面厚度是因人而异，依照恢复该患者双侧面中l／3高度相等时蜡（牙合）记录确定的，所以一经戴入便会造成双侧下颌支下压程度不等，较厚侧下颌支向下、内方扭转，这样既缩小了原双侧面中1／3高度的差值，又调整了颏点位置，使颏结合部向中线靠拢，对颜面不对称的纠正可谓立竿见影。只要坚持长期戴用（牙合）垫就可使疗效稳定。我们还主张积极配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼，强调切实废止原偏侧咀嚼习惯，改用对侧咀嚼，通过改变咀嚼运动程式，造成双侧动作质量的差异。这样工作侧受到较强的功能刺激，肌肉和颌骨会渐进发达起来，而废用侧则会趋于萎缩，尤以发生在下颌角部的形态改变对面型影响最大。

在审视本法纠正颜面不对称终局结果时，应提醒思者切莫过于苛求，将上、下切牙中缝完全排齐。重要的是在保证口颌系统正常等行使功能的前提下，能有效为理想的颜面外观最佳轮廓美。尽可能达到：
    1、正中矢状定位线两侧颜面对应结构的形态及线距测量值大致相等。主要包括双侧面中1／3高度、双侧鼻唇沟深度、双侧眶下区软组织丰满度、双侧下颌角部嚼肌区膨隆程度，以及双侧下颌角角度等项指征。

     2、额结合部向中线靠拢，使颏点位置尽可能居中。

     总之，本法矫治可获得多元性美容效果。这绝非（牙合）垫简单的机械性衬垫作用所能奏效的，而是以现代（牙合）学理沦为其治疗学基础，通过有丰富生物学内涵的功能性矫治，充分调动口颌系统各部潜能协同作用的结果。现代（牙合）学认为：包括颌骨在内的口颌系统是一个统一的功能整体，（牙合）、颞颌关节及神经肌肉是其中心，彼此制约，相互影响。只要一部分发生形态和功能的改变，都会导致其他部分发生适应性变化。尽管人体在25岁时基本停止发育、但人的一生中口颌系统的改建活动并未停止。颌骨虽有坚硬特征，也仍处于动态平衡之中。本组实践证明：既使60岁以上老人还可进行非手术性面型矫治，并无年龄上限。关键是充分发挥（牙合）的引导作用，利用肌能力进行功能性整塑。

     三、本法使用（牙合）垫的特殊性：

正畸科通常应用（牙合）垫暂时打开咬合。以通过舌簧等附件移动错位牙，有时也戴用（牙合）垫配合头帽颏兜矫治开（牙合）。此外还有各种类型的咬合板供临床选用。如：松弛咬合板(用于上颌、平面式、仅在前牙有（牙合）平面)、稳定性咬合板(用于上颌或下颌、平面式、覆盖全弓牙)、再定位咬合板(用于上颌、解剖式、覆盖全牙弓)、枢轴咬合板(用于下颌、解剖式、仅第二磨牙区加高)、（牙合）调位性咬合板(用于上颌或下颌、解剖式、覆盖全牙弓)、软弹性咬合板(用材特殊、)瑞典全厚咬合板(牙合）面加厚)等。本组采用的后牙（牙合）垫旨在矫治面型，不仅从形制、材质方面，而且从使用要求方面都与之有别。

     l、上颌、下颌（牙合）垫同时戴用，先期过度打开咬合：（牙合）(Occlusion)是指上、下颌牙齿在静止和运动状态下发生接触的关系。上颌、下颌（牙合）垫同时戴用，可以保证更切实打破原有的（牙合）关系，解除（牙合）干扰，阻断下颌运动病理性因果恶链，使神经肌肉解放。以顺利进行功能性整塑。而且，如前所述本法强调先期过度打开咬合，形成暂时性前牙开（牙合）在此基础上实施渐进性咬合调改，引导口颌系统功能性改建，是非手术性面型矫治取得成功的先决条件。根据本组临床观察，只要能按恢复面下1／3高度接近面中1／3高度的蜡（牙合）记录制作后牙（牙合）垫、一般都能获得该患者垂直向打开咬合的最适宜量值，可使下颌下肌群和提上颌肌群所受牵引刺激的总和保持在既能发挥矫治作用，又能为患者所接受的范围。既使戴入（牙合）垫后前牙开（牙合）II°以上，一般患者也均能较快耐受。

     2、长期戴用逐月咬合调改：传统观点认为“咬合板不应长期戴用[9]。本组从初戴至磨除停戴平均1年2个月，疗程明显长于使用其它咬合板。这是因为一方面本组矫治对象主要为成年人，其组织反应能力不如青少年，故不可急于求成。另一方面，也与非手术性面型矫治的艰巨性有关。尽管戴入（牙合）垫后率先出现颜面形态学的改善，但功能和动力的改造落于其后远未完成。所以必须长期戴用（牙合）垫通过（牙合）的渐进性引导，打破与颜面畸形相适应的肌动力平衡，彻底抹掉原有的肌肉记忆型，实现对口颌系统各部全方位的改建，才能使面型改善得以稳定。对（牙合）垫的逐月调磨减薄要遵循少量多次原则，后期尚须保持。这都需要足够时日。不过本组所见矫治时间虽长，保持时间却能缩短，此外，见有生长发育快速接受矫治之青少年，每能事半功倍。所以，为缩短疗程，应提倡早期矫治。

     3、持续戴用：可以确保充分发挥（牙合）对肌肉的引导作用，使口颌系统不间断地受到功能刺激，有利于面型矫治。由于（牙合）垫之腭侧基托为马蹄铁形，能减少异物感，且只须经短期训练便可适应。既使持续戴用，也不影响发音、学习和生活。另外，只要注意口腔清洁，持续戴用也不会发生继发龋。

     4、戴用进食，并配合有针对性的咀嚼肌功能锻炼、功能性矫治的最大特点是咀嚼肌主动参与，而在机械性矫治中咀嚼肌只是被动地改建。本组所用之后牙（牙合）垫即是一种功能性矫治器。强调戴用进食并配合咀嚼肌功能锻炼是为更有效地发挥咀嚼肌的动力作用，尽快纠正双侧额面不对称。然而传统观点认为：“咬合板不是一种修复手段、不宜戴用进食，而不应长期戴用”[9]。    

5、饭后清洗刷牙，防止继发龋：据1983—1989年作者对5690例TMD患者采用后牙（牙合）垫治疗统计，继发龋之发生率为0.13％。全部为不遵医嘱，未注意饭后及时对(牙合)垫清洗刷牙者，其中又以体弱者及孕产妇最多，而本组矫治再未出现类似副作用。这与注意保持口腔卫生状况密切相关。说明长期持续戴用(牙合)垫只要注意饭后清洗刷牙完全有可能杜绝继发龋发生的。    

四、后牙(牙合)势医学美容应用价值：

不可否认对于一些严重的颜面骨性畸形，必须借助外科正畸手段予以矫治，但也必须看到手术会有一定风险，既使无大出血、无腮腺导管和神经损伤、无继发感染，单就去除软组织的量来说，有时也很难掌握。也就不可能完全把握预后。失败的整容手术甚至会造成更为明显的双侧颜面不对称。相反应用后牙(牙合)垫实施非手术柱面型矫治则十分安全。此外，由于其所带来的形态学改变主要集中在面下部，即颜面整合的敏感区，所以更容易给人留下颜面整体改观的美好印象。通过本组临床实践，应予确信其适应症可由过去单一的用来对TMD患者面型矫治、扩大至对短面综合征、下颌角及嚼肌良性肥大、磨牙症、先天性小下颌、半面小体、第一、第二鳃弓综合征、半侧颜面萎缩，以及因长期偏侧咀嚼或颌面外伤所造成的短面、方面和双侧颌面不对称的矫治。加之本法简便、经济、无年龄上限，所以有着不可低诂的医学美容应用价值。可望临床推广应用。    

五、需要引起注意的若干问题：

     1、应注意避免单纯进行硬组织分析的倾向：本组资料显示短面、方面及双侧颜面不对称畸形主要源于下颌骨形态结构和位置异常。固然内在的骨性结构对外在的面容影响甚大，但是颜面形态并非仅仅取决于单一的骨骼因素，在相当程度上还受软组织形态结构的影响，如肌肉和皮下脂肪等。一般说来，软组织的形态往往是人们评价颜面外形的最直接指标。有经验的医生都会见过这样一些患者，虽经x线检查显示其双侧颜面骨性结构明显差异，可是外观却并未发现明显的不对称。与此相反，有些患者x线检查双侧骨性结构并无明显差异，外观却明显不对称。这种不一致性是由于颜面软、硬组织形态结构间存在相互的本体补偿生理机制所致。而且在颜面软组织中的肌肉脂肪组织之间还存在着颇为复杂的变量关系。临床医生必须全面掌握这种内在机理。在对颜面畸形治疗时，应注意挖掘并正确利用尚未充分发挥作用的补偿能力，因势力导，以求得颜面总体最优组合，达到尽可能完美的牙、颌颅、面间的匀称协调。

     2、关注智齿萌出动态，谨防长期戴用(牙合)垫导致开(牙合)：尽管智齿最常见的萌出期通常是在18—28岁，然而在此后其一直仍有萌出倾向。长期戴用后牙(牙合)垫的刺激可能引发原为埋伏的智齿萌出伸长。若制作(牙合)垫忽略了对已萌智齿(牙合)的覆盖，也会引起智齿伸长。停戴(牙合)垫后成为全口牙异常高点，导致大面积开(牙合)。此外，受到长期戴用的后牙(牙合)垫刺激，也可使前倾或水平阻生的智齿萌动。其所产生的近中向水平分力可推挤第2恒磨牙使之挺举、支开咬合，造成广泛性开(牙合)。遇此情况，不应惊慌失措，其实只要拍摄全颌x线片，便可一目了然。对此处理原则是：果断拔除智齿、配合咬台调改，开(牙合)症状可随即消失。并应牢记制作(牙合)垫之末端(牙合)面应延伸至已萌出的所有磨牙，当然也包括已萌出的智齿在内。

     3、本法可矫治深覆(牙合)：按传统的正畸学观点，后牙(牙合)垫可压低后牙，伸长前牙，使前牙覆(牙合)加深。故用以矫治开(牙合)。但本组所见经长期戴用(牙合)垫矫治。前牙覆(牙合)普遍减小2mm，即原深覆(牙合)不是加深，而是减轻。我们分析这主要是因本法是先期地过度打开咬合，形成Ⅱ°以上开(牙合)的基础上进行矫治的。终局结果是将原已趋于聚合的面型打开。所以尽管同为使用后牙(牙合)垫进行矫治，但因各有特定的使用要求，所以结果各异。须知，正畸科矫治开(牙合)虽也使用后牙(牙合)垫，但其(牙合)面仅覆盖第二磨牙，特称枢轴咬合板。而且，还同时配合使用头帽、颏兜.使下颌逆时针旋转，与本法也是竭然不同的。