摘要：颞下颌关节紊乱病是口腔科常见且难治的疾病之一。尽管研究日益深入，但由于病因复杂，目前发病机理尚未完全阐明。近年来，随着生物—心理—社会医学模式的兴起，颞下颌关节紊乱病精神心理因素及心理治疗的研究越来越受到重视。本文结合国内外文献和笔者的研究就此进行回顾和总结。
关键词：TMD 心理因素 量表 心理治疗 双轴诊断
颞下颌关节紊乱病（TMD）是口腔科的常见疾病，好发于青壮年，女性多于男性，以20—30岁患病率最高。在颞下颌关节疾病中，国外统计资料示TMD患病率28%—88%[1]。自20世纪50年代美国人Schwartz和Moulton 首先认识到TMD 的心理因素后，有关TMD的学说从Costen syndrome的机械论，到Columbia和Chicago学派的心理、生物心理学说的流行，发展到目前被广泛接受的生物—心理—社会医学理论和 TMD是一种难控制的慢性疼痛疾病的观点[2]。以缓解疼痛为主的治疗，包括某些口内修复措施，其作用机制、疗效长期以来未能有令人满意的解释；而调整 关系的传统治疗有被物理疗法、心理治疗（心理药物、认知-行为疗法）逐渐取代的趋势[2]。
一.TMD的心理因素和心理学的相关研究：
TMD的病因学说多数学者接受多因素理论，即本病是由多种因素致病。Zhang ZK等[3]建立动物模型观测创伤导致的病理改变，检测关节囊内滑液中源自髁状突软骨的免疫复合物，使用颞下颌关节照相术及仪器观测髁状突、关节盘的运动，采用the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 、the Life Events Experience Survey (LEES)分析患者的社会心理学特征，经十年研究指出关节微创伤、关节内免疫反应、解剖结构、精神心理因素是TMD的四大作用因素，发病机理应是四种因素长期相互作用、影响的结果。一般认为精神心理因素在TMD发病时较为重要。它通常包括情感因素（多疑症、焦虑、抑郁等），认知困难，社会因素及个体行为（夜磨牙、紧咬牙、口腔不良习惯、不良的颌骨和头部姿势等）[4]。
1. 精神心理因素影响TMD疼痛症状的发展。
Wexler等[5]对2074个 TMD患者的研究结论：(1)治疗前的心理因素、生活压力与当前的疼痛水平、除了关节功能以外所有的TMD症状水平适度相关。(2)治疗结果与最初严重的社会心理症状无关。(3)TMD体症转归和社会心理有密切联系。(4)关节囊内症状改善与心理活动改变无关，但和生活压力略微相关。通过对277个TMD 患者的研究，Kight等[6]证实TMD病因存在明显的精神病理因素，相对于关节盘或关节紊乱，精神病理因素主要与肌肉功能紊乱有关。Glaros [7]认为情绪因素（沮丧、焦虑）在面部肌肉疼痛患者中作用最为明显，在颞颌关节盘移位患者中所起作用最少。故建议在治疗慢性TMD过程中应寻求心理医生的协助。Phillips等[8]在233个急性TMD患者治疗6个月后调查，发现已发展为慢性的相对未发展为慢性的患者，前者在社会心理方面多数有悲观及情感挫折史。此外大量临床实践提示，由于男女患者社会心理及生理构造的显著差异，相似的治疗女性疗效通常要比男性好。Dworkin[4]对191名 TMD患者作了三年追踪报道，60%患者治疗三年后还存在不同程度的疼痛症状，疼痛症状的改善与开口度、关节弹响的改善不成正比，而心理因素对疼痛的转归起了很重要的作用。笔者研究发现，非咬合因素引起的TMD患者多数存在异常心理因素，主要有疑病、恐癌症，生活负性事件，工作压力大，家庭矛盾激化，人际关系紧张等。
2. TMD的心理学量表研究。
Auerbach等[9]采用the Beck Depression Inventory (BDI)、 the Pain Disability Index (PDI)、 the Social Readjustment Rating Scale (SRRS) 对48个TMD患者进行分析，认为情绪紊乱与TMD有联系。Michelotti等[10]应用the Minnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）分析了50个TMD慢性疼痛患者的个性剖析图，发现患者具有个性和情绪方面的共同特点，如猜疑、消沉、歇斯底里等。患者的个性剖析图类似，表明个性剖析图不是肌肉疼痛或关节主要的病理改变所决定。慢性TMD患者的个性特点与其他慢性疼痛疾病类似。1982年Stein和 Moody[8]用SRRS调查，发现TMD患者发病前的生活事件改变量比正常对照组明显增多。国内张震康[1]应用MMPI发现TMD患者有神经质样个性特点。笔者对40例TMD患者进行了Zung抑郁自评量表（SDS），Zung焦虑自评量表（SAS），自评症状量表（SCL-90）的评估（另文报道）。结果发现在SDS中，26/40患者存在中、重度的抑郁；在SAS中，有30/40患者存在中、重度的焦虑；SCL-90量表提示，在焦虑、抑郁、敌对、躯体化、精神病性和因子的总分方面有显著的统计学意义（P<0.01）。上述说明患者确实存在心理障碍的倾向。国内吴坚等 [11]用艾森克个性问卷(EPQ)对26例TMD患者人格进行测定，与常人比较，未发现患者在内-外倾向、精神质、情绪稳定性及“掩饰”倾向方面有特殊偏向性。
3.心因性躯体化症状与TMD。
Glaros等[12]报告慢性、低水平、功能异常的磨牙习惯可能是导致颞颌关节紊乱、疼痛的诱因之一。Nicholson等[13]利用咬肌肌电图（EMG）研究后，认为口腔不良习惯（夜磨牙）可能是心理压力与TMD症状发展之间的行为链接。1972年Laskin[8]测定了32名肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（MPD）患者尿液中17羟醛固酮和儿茶酚胺，发现MPD组比对照组有显著升高。结果表明TMD患者比常人承受更多的情绪应激，而应激通过夜磨牙或紧咬牙等常见的紧张释放机制导致发病。 Campbell等[14]研究了114个TMD女患者后，发现曾有躯体不良习惯史的患者更易主述疼痛、焦虑、郁闷等不适。故建议检查、诊断TMD女患者时，应询问、评估既往的躯体不良习惯史。Fillingim等[15]研究指出TMD患者中流行的躯体或性的不良习惯与其他慢性疼痛患者类似，不良习惯与临床、社会心理变量之间的联系仍然不清楚。笔者研究还发现TMD患者存在全身躯体化（Somatization）症状。睡眠障碍占全部躯体症状的85%；入睡困难占睡眠障碍70.6%，梦多易醒占70.6%，早醒占70.6%，睡眠过多占29.4%。其他的躯体症状中，最多见的是腰酸背痛（85%）、容易激动（75%）、容易疲劳及不想动（75%），最少见的是肢体麻木（35%）、消极观念（35%）、耳鸣（30%）和体重减轻（25%）。全部40例患者有多项躯体化症状，<5项的为0，>5项的为12人，>10项的为 14人，>15项的为12人，>20项的为2人，大部分集中在10~19项（占69.4%）。
4.虽然TMD（包括MPD）属于心身疾病的观点已为多数学者所接受，但是一些研究报告提出了不同看法。Pankhurst[16]指出虽然TMD的病因学说被认为是多种因素致病，但是其中较重要的个别病因仍存在争议，同时未能在心理测试中发现共有的个性剖析图，所以心理因素在普通TMD患者发展过程中所起的作用亟待进一步调查。Steed[17]评估了心理因素在269个TMD患者进行完整治疗时的作用，对仅按照社会心理学的“剖析图”、“双轴（生理轴和心理轴）”概念分类诊断的做法表示怀疑。
二. TMD常规治疗中心理治疗的介入和评价：
1.心理治疗的介入。
Epker等[18]报道 204个急性TMD患者中91%发展为慢性，故建议牙医应早发现、早诊断、早治疗，以减少急性患者发展为慢性的可能性。 1987年，Turk和Rudy[19]提出了慢性疼痛疾病的多轴分析评估法，即在生理、社会心理、行为功能三方面进行评估。对于TMD则应根据症状和体症进行双轴诊断，即社会心理和行为诊断、病理诊断。针对其中的心理诊断，心理治疗的深入研究开始得到重视。Epker等[20]使用the Multidimensional Pain Inventory(MPI)对322个TMD患者进行6个月的社会心理评估，剖析图所反映的功能紊乱或苦恼情绪为牙医提供了患者生物—心理—社会医学方面的重要信息。确定治疗方案时这些信息是很有参考价值的。Auerbach等[9]的研究在很大程度上支持心理因素在TMD患者肌肉来源的疼痛中发挥积极作用的学说，认为行为疗法有可能获得良好的疗效。有80个TMD患者参与的实验研究提示焦虑、消沉情绪与TMD有密切联系，故应将焦虑、消沉等不良情绪列为心理治疗对象，而不仅仅是疼痛对症治疗[21]。国内潘芳等[22]和谷来有等[23]采用SDS、SAS、抑郁状态问卷（DSI）对TMD患者进行测定，发现患者存在严重焦虑和轻、中度抑郁情绪。故建议消除社会心理刺激，给予必要的抗焦虑和心理治疗，是提高疗效、减少复发的有效措施。
2.心理治疗的评价。
TMD的心理治疗方式通常包括生物反馈、松弛疗法、催眠、认知-行为疗法（CBT）及教育。这些方法均是非侵入性、可逆的，强调患者长期的自我治疗效果。肌电图—生物反馈疗法引入TMD已有20余年的历史，它常与肌肉松弛联合使用。Mohl 等[19]研究提出生物反馈辅以松弛疗法能更有效地减少日常肌肉活动的紧张度。Crider等[24]选取了13份肌电图—生物反馈疗法的文献，对患者的疼痛主述、临床体症、改善程度三方面作深入研究。虽然范围有限，但是结果仍然证实了此项治疗在临床应用上的有效性。Simon等[25]对28个保守治疗无效的患者施行催眠疗法，对疼痛频率、疼痛持续时间、疼痛强度三方面的数据进行统计学处理，结果表明催眠是TMD一种有效的行为医学治疗形式，期间不仅减轻了症状而且还减少了用药量。Dworkin等[19]研究表明，TMD患者在常规治疗后辅以CBT 能加强临床牙颌治疗的效果。Stam等[19]采用CBT 结合催眠或松弛疗法能显著减轻疼痛，减少异常的弹响，解除下颌运动障碍。TMD患者在常规治疗前，接受心理教育能减轻因社会心理作用而引起的疼痛干扰 [19]。De Boever等[26]的实验证实TMD患者最初治疗阶段，若采用咬合夹板、心理咨询、物理疗法、NSAID’S等治疗，可使多数病人缓解疼痛，减轻功能紊乱。笔者曾对非咬合因素引起的TMD患者进行心理药物（抗焦虑和抗抑郁药物）治疗及心理疏导，结果有70%患者的疼痛得到不同程度的缓解。
三.小结：
TMD的个性研究多数采用对照性的横断面研究，前瞻性研究很少，测定方法较多而且标准不一，因此大部分研究只能作出发病机制的推测性报告，不是因果关系的肯定结论。TMD的双轴诊断理论已被许多学者所接受。针对其中的心理诊断，出现了相应的心理治疗。尽管大量文献证实TMD的心理治疗与传统治疗相比确实有效，但只有少量研究有严格的对照组及适宜的样本数。目前还不能有效评估心理治疗是如何达到预期效果的，各种心理治疗方案的确切疗效亦有待进一步验证。所以，更深入地研究精神心理因素在TMD发展和治疗中的作用机理仍然十分必要。
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