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| 涎腺肌上皮癌 |
| 来源： 时间：2007-03 |
作者：陶谦
中图分类号：R739.8 文献标识码：A 文章编号：1005-4979(1999)04-320-03
MYOEPITHELIAL CARCINOMA
涎腺肌上皮癌(myoepithelial carcinoma)又称为恶性肌上皮瘤(malignant myoepithelioma, MME),WHO在1991的肿瘤组织学新分类中将其列为一类独立的肿瘤，是与涎腺肌上皮瘤(benigan myoepithelioma, BME)相对应的涎腺恶性肿瘤［1］。以前人们对瘤组织中肌上皮细胞形态变异的认识不足，1988年Singh［2］报道3例，1994年Samir［3］也仅报道了12例。近年来随着病理诊断技术的不断发展，对MME和BME的认识逐步深入，有关MME的文献报道愈来愈多。至今为止，专题的文献报道已有近百例。本文将对关于MME的临床表现，病理学改变以及鉴别诊断等方面的文献作一综述。
1 临床特点
1.1 发病情况
有关MME的发病率的各组病例统计数据不一，一般不超过所有涎腺肿瘤的0.5%。Nagao［4］复习了1945例大涎腺肿瘤标本，证实10例的MME，发病率为0.45%，而在腮腺肿瘤中的发病率为0.43%。MME多发生于腮腺，在小涎腺中以腭腺多见［3，4］。发病年龄均数为50～60岁左右。在王洁［5］报道的12例中有10例为男性(10/12)，似有好发于男性的倾向，但也有报道发生于女性者为7/10［4］。有部分病人的MME可发生于业已存在的涎腺肿瘤基础之上，常见的有多形性腺瘤和肌上皮瘤等含有肌上皮细胞成份的良性肿瘤［3，4］。在Nagao［4］的10例报道中，由多形性腺瘤恶变的有6例，另有1例是发生在肌上皮瘤。发生于多形性腺瘤的MME有时又称为癌在多形性腺瘤中，有学者认为其恶性程度较低［6］。
1.2 临床表现
MME的临床表现多样，肿瘤大小不一，约2.5～15cm，最大者达20cm，平均为4～7cm［3～5］。早期表现无特殊，无明显的恶性征象，多被诊断为多形性腺瘤。病情进一步发展，可表现出浸润性生长和相应的功能障碍，局部淋巴结转移常见，晚期可发生全身转移。
1.3 治疗和预后
MME的治疗以手术为主，首次手术务必彻底，但往往因为误诊而仅仅切除肿瘤及部分腺体。对于发生于腮腺或颌下腺的MME，应考虑颈淋巴结清扫术。MME术后易于复发，而复发者的浸润性生长倾向更为明显。预后较差，平均病期为2.25年。Nagao［4］对10例患者中的9例进行了追踪，发现有2例复发，其中1例在术后7年复发，至今已无瘤生存6年3个月，另1例术后13年复发，并死于复发后1年9个月。4例死于MME，均死于术后1年左右，最短者2个月，最长者为1年。其中有3例在肺，骨和肝以及颈淋巴结发生转移。
2 病理学改变
2.1 光镜下改变
光镜下MME的细胞形态和BME相似［4，7］：可分为上皮样，梭形和浆细胞样三种类型。其中的上皮样细胞为多边形，核居中央，有核仁，染色质粗染，胞浆透明。梭形细胞呈束状排列，胞浆酸染，核椭圆形，居中。浆细胞样型的细胞胞浆丰富，核大居中或偏位。MME多为两种或两种以上类型细胞混合，少有单一细胞组成偶见三种细胞之间的过度细胞形态。国内学者将MME的瘤细胞分为透明细胞，梭形细胞，浆细胞样和圆形或立方形细胞等四种类型［1，5］。细胞可团片状或束状排列，有时见假腺管样结构。一般认为瘤细胞的类型与患者的生存和预后无关，但值得一提的是，破骨细胞样巨细胞的出现常常提示高度浸润性和早期转移，预后不良［4］。MME瘤细胞的异形性显著，但是以巨核或异型核为细胞多形性特征的MME的预后较差。几乎所有的MME都侵及周围的正常腺体组织或邻近的脂肪和肌肉组织，其浸润范围的大小和预后相关，有侵及周围神经的MME患者常常预后不良［4］。
2.2 超微结构
MME的超微结构研究发现MME是由不同分化程度的肌上皮细胞增殖而成，肿瘤细胞表面有大量的微绒毛突起，胞浆内含有肌微丝束，糖原颗粒和丰富的粗面内质网，细胞间以桥粒结构连接，可见半桥粒结构和中断或连续的基底膜［3，4，8］。
2.3 免疫组化
MME的免疫组织化学研究发现，MME细胞中细胞角蛋白(cytokeratin)，肌动蛋白(actin)，波形蛋白(vimentin)和S-100蛋白等肌上皮细胞标记反应均呈强阳性［3，4，8］，提示MME与正常组织的肌上皮细胞及BME具有相同的免疫特性，含有相同的抗原成份。波形蛋白作为间叶肿瘤的共同标记物，有人提出可视其为反映肌上皮细胞分化的敏感指标［9］。MME对上皮膜抗原(epithelial membrance antigen, EMA)呈阳性反应，而癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)和黑色素瘤抗原反应阴性。进一步的研究还发现［4］，被认为与细胞增殖调控有关的BCL-2，P53和P27等在MME细胞中的阳性率分别为7/10，5/10和10/10。该组资料不能显示BCL-2表达与MME预后有关，但P53被认为与涎腺肿瘤的分型和预后有关，常常提示患者预后不良，该组病例中，5例P53阳性患者中有4例死于MME或复发。
2.4 流式细胞仪测定
有丝分裂指数/10HPF和DNA倍体被认为是与肿瘤细胞的增殖数预后有关的因素［9，10］。MME的有丝分裂指数要高于肌上皮瘤，1例发生于多形性腺瘤的MME的有丝分裂指数为3［11］，4例死于MME患者的肿瘤细胞的有丝分裂指数均数(61.0)明显高于其他还存活的MME患者的均数(20.2，P<0.05)和BME的均数(1.4,P<0.005)。前者的Ki-67标记指数(Ki-67 LI)为51.6%，也高于后者(25.7%,P<0.05)［4］。该作者认为每10个高倍镜下分裂相大于7或Ki-67 LI>10%等指标对预测预后有一定意义。MME可见非二倍体的肌上皮细胞，Alos［8］报道了1例发生于二倍体的肌上皮瘤的MME恶性细胞为DNA非二倍体。
3 诊断和鉴别诊断
MME的早期，临床上常被诊断为多形性腺瘤，疾病进一步发展后，根据MME的临床恶性征象，结合组织病理学改变：(1) 肿瘤细胞以肌上皮细胞为主。(2) 瘤细胞有异型性，具备恶性肿瘤的特征，确诊为恶性肿瘤常无困难。但是发生于涎腺的肿瘤细胞的形态变化多样，同一肿瘤的不同区域出现不同的组织形态，多数情况下仅依靠病理学形态的改变，很难作出MME的正确诊断，常常需要借助于组织化学和免疫组织化学等方法。
3.1 含肌上皮细胞的涎腺肿瘤
3.1.1 多形性腺瘤 多形性腺瘤的细胞可分为三种类型：腺上皮细胞，肌上皮细胞和未分化的导管上皮细胞。肿瘤性肌上皮细胞多呈梭形，不同结构区的肌上皮细胞的形态不一，在导管区的肌上皮细胞位于基底膜和导管上皮细胞之间；在粘液软骨区域的肌上皮细胞有较长的细胞突起；在弥漫的肌上皮细胞片块区，细胞间有嗜伊红物质。MME的瘤细胞异形性明显，可见病理性核分裂象，异型核和瘤巨细胞。MME可发生于多形性腺瘤，亦常被误诊为多形性腺瘤或恶性多形性腺瘤，但后两者除肌上皮细胞外，尚有导管上皮形成的腺管样结构。也有癌在多形性腺瘤中的癌灶表现出MME病理改变者。另外，虽然对S-100蛋白标记肌上皮细胞的特异性尚存在不同意见［12］，但MME细胞的S-100染色均为强阳性，而多形性腺瘤中仅肌上皮细胞对肌动蛋白，S-100蛋白阳性，波动蛋白和角蛋白常为阴性［11］，此点也有助两者的鉴别诊断。
3.1.2 肌上皮瘤 肌上皮瘤是完全或几乎完全由肌上皮细胞组成的肿瘤，可分为梭形和浆细胞样型两种细胞，少见透明细胞，细胞形态一致，无角化珠和肿瘤性坏死灶，包膜完整。肌上皮瘤无明显细胞异型性和有丝分裂指数不超过1/10个高倍镜视野这两点多提示其为良性肿瘤［8］。但肌上皮瘤有时与高分化的肌上皮癌难以鉴别，而且可有肌上皮瘤恶变为肌上皮癌者。
3.1.3 上皮-肌上皮癌 瘤细胞排列成实质团块，管状，筛孔状或乳头状结构，双套层导管样结构为其典型特征［13］。导管样结构的内层细胞对肌动蛋白，S-100等肌特异性抗原呈阴性，而CEA呈阳性，提示其为具有分泌功能的导管细胞，这点可与肌上皮癌相鉴别。
3.2 不含肌上皮细胞的涎腺肿瘤
3.2.1 粘液表皮样癌 当肌上皮癌以透明细胞增生为主时，需与粘液表皮样癌相鉴别。粘液表皮样癌含有细胞间粘液和粘多糖，粘液细胞的阿辛蓝染色阳性，透明细胞则为阴性，但两种细胞对PAS均呈阳性反应，而且肌上皮细胞标记物阴性。管样结构的内层细胞对角蛋白阳性反应，而S-100蛋白阴性［14］。另外，CEA表达的免疫组化分析也可用于两者的鉴别，大多数的粘液表皮样癌对CEA都呈阳性反应。
3.2.2 腺泡细胞癌 腺泡细胞癌是唯一一种在胞浆中可见淀粉酶的涎腺肿瘤，胞浆作PAS和淀粉酶免疫组化染色均为阳性，与正常涎腺相比，反应强度和分布都有较大的变异且不均匀。而肌动蛋白，肌球蛋白和S-100等肌上皮细胞标记反应亦可资鉴别。
目前为止，对发生于涎腺的肌上皮癌的研究和报道并不多，在WHO的新分类中也仅仅将MME描述为非典型肌上皮细胞增生形成的肿瘤，具有分裂活跃，浸润生长等特点，尚缺乏准确的诊断标准。可能是由于对其对应的良性肿瘤BME和瘤性肌上皮细胞的形态多样性的认识都有待于提高。相信随着临床病例和经验的积累，对MME的认识和了解都将进一步加深。
(本文有陈伟良，黄洪章审校)
作者简介：陶 谦(1967-)，男，讲师，博士
作者单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科(510120)
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